Objetivo: Avaliar a correlação ecografia-histeroscopia-histologia em mulheres submetidas a histeroscopia por espessamento endometrial.

Métodos: Estudo retrospetivo de mulheres com o diagnóstico ecográfico de espessamento endometrial entre janeiro de 2013 e dezembro de 2014. O critério “espessamento” foi: ≥16 mm em mulheres na pré-menopausa e ≥5 mm na pós-menopausa. Posteriormente, fomos avaliar quantas mulheres tinham feito histeroscopia e quais os achados.

Resultados: Das 804 mulheres com achados endometriais ecográficos anormais, 384 apresentaram espessamento. A idade variou entre os 22 e os 92 anos (média = 61,8). 308 eram pós-menopáusicas. A espessura endometrial variou entre os 5 e os 29 mm.

157 mulheres foram submetidas a histeroscopia. Em 5 casos o procedimento foi suspenso. Achados histeroscópicos: 80 pólipos endometriais, 36 casos sem achados anormais (17 sem biópsia), 17 hipertrofias endometriais, 5 miomas, 5 endométrios atróficos (3 sem biópsia), 4 casos de sinéquias, 4 pólipos cervicas, 2 casos de restos ovulares, 3 carcinomas do endométrio, 1 mucometra.

Achados histológicos: dos 80 pólipos, 1 era um adenocarcinoma endometrióide, 2 tinham hiperplasia com atipia e 5 sem atipia; duas das biópsias das cavidades “normais” revelaram hiperplasia sem atipia; dos 17 casos de “hipertrofia endometrial”, existia hiperplasia sem atipia em 2 casos e com atipia em 2 casos e houve 1 caso de adenocarcinoma endometrióide; dos 5 miomas a biópsia só confirmou 1; apenas uma das suspeitas de carcinoma endometrial foi confirmada.

Nesta amostra, obtivemos um valor preditivo positivo de 73,8% para a existência de algum tipo de patologia endometrial com o espessamento endometrial ecográfico. Das mulheres que fizeram histeroscopia e biópsia houve discordância de diagnóstico em 28 casos.

Conclusão: Na nossa amostra, apenas 39.6% das mulheres com espessamento endometrial realizaram histeroscopia, provavelmente porque muitas das outras fizeram biópsia endometrial de consultório. Das que fizeram histeroscopia, 52.6% tinham pólipos endometriais e 23.7% tinham cavidades normais. Registaram-se 3 casos de carcinoma do endométrio. Houve uma concordância de 78.8% entre os achados histeroscópicos e histológicos.

A cirurgia na ginecologia oncológica reveste-se de um elevado grau de dificuldade técnica, não só devido às características anatómicas e fisiológicas do aparelho ginecológico, mas também ás especificidades da respetivas doenças oncológicas.
A cirurgia robótica tem vindo a ser utilizada em algumas áreas cirúrgicas com claros benefícios. Poderá ter vantagens, também, na ginecologia oncológica?
Avaliação da primeira experiência em Portugal

INTRODUÇÃO: A endometriose do trato urinário é rara, sendo a bexiga e o ureter os locais mais frequentemente afetados, 85% e 10% respetivamente. A endometriose do ureter (EU) é frequentemente assintomática mas pode levar a uma perda silenciosa da função renal. O tratamento definitivo é cirúrgico. 

OBJETIVOS: Analisar mulheres com EU submetidas a tratamento cirúrgico e avaliar os desfechos clínicos e cirúrgicos. 

MATERIAL E MÉTODOS: Estudo retrospetivo entre Janeiro 2012 e Novembro 2016. Incluídas 8 doentes submetidas a tratamento cirúrgico da EU. Analisados antecedentes pessoais, dados demográficos e informação pré, intra e pós-operatória.

RESULTADOS E DISCUSSÃO: 289 mulheres foram submetidas a tratamento cirúrgico por endometriose durante o período de estudo. 6,2% corresponderam a casos de ETU, registando-se 10 casos de endometriose da bexiga e 8 do ureter.

A idade média das mulheres com EU submetidas a cirurgia foi 37 anos. 37,5% apresentavam antecedentes cirúrgicos relacionados com endometriose. Os sintomas mais frequentes foram dismenorreia e dispareunia, presentes em 88% e 75% dos casos, com intensidade média de 9,2 e 8,7, respetivamente, numa escala de dor de 0 a 10. Em 75% dos casos o ureter afetado foi o esquerdo. O tamanho médio das lesões foi 27 mm e constatou-se hidronefrose em 88% dos casos. 5 doentes foram submetidas a ureterólise e 3 a ureteroneocistostomia. Em todos dos casos foram removidos simultaneamente outros nódulos de endometriose pélvicos, sobretudo do septo recto-vaginal (63%) e anexiais ipsilaterais (38%). Todas as cirurgias foram realizadas por via laparoscópica. Registou-se apenas uma complicação intraoperatória, laceração do ureter, resolvida sem intercorrências, e uma complicação pós-operatoria, retenção urinária aguda, na mesma doente. Não se registaram casos de reintervenção cirúrgica. O tempo médio de internamento foi de 7 dias.

Após a cirurgia verificou-se melhoria da sintomatologia em todos os casos, sendo a dismenorreia o único sintoma que persistiu em 2 casos, num deles com menor intensidade apos a cirurgia. A taxa de recorrência foi 12,5%.

CONCLUSÕES: A cirurgia laparoscópica, em casos de EU, melhora a sintomatologia e previne a perda da função renal, com baixas taxas de complicações intra-operatórias, pós-operatórias e de recorrência.

Introdução

O Síndrome de Mayer-Rokitansky- Küster-Hauser (SMRKH) afecta cerca de 1 em 4500 recém-nascidos do sexo feminino e define-se como hipoplasia ou agenésia da vagina e útero, com ovários funcionantes e genitais externos normais. Quando apenas os órgãos reprodutores estão afectados, estamos perante o SMRKH tipo 1; quando há anomalias associadas, geralmente renais, estamos perante o SMRKH tipo 2.

Material e Métodos

Apresentamos o vídeo relativo ao caso clínico de uma adolescente de 16 anos, que em contexto de apendicectomia por laparotomia aos 7 anos noutra instituição se constata a ausência de útero e é encaminhada para o Hospital Dona Estefânia (HDE) para estudo complementar. Realizou RMN que mostrou ausência de útero e vagina, ovários presentes bilateralmente, agenésia renal esquerda e rim direito pélvico, enquandrando-se a doente no diagnóstico de SMRKH tipo 2.

Foi proposta para vaginoplastia laparoscópica com segmento cólico aos 16 anos de idade, com o auxílio de 5 portas: Umbilical de 12mm, Hipocôndrio esquerdo de 5mm, Hipocôndrio direito de 5mm, Fossa Ilíaca Esquerda de 5mm e Fossa Ilíaca Direita com 12mm. Foi utilizado um segmento pediculado de Cólon sigmóide com cerca de 10 cm de comprimento para construção da neovagina. A anastomose cólica foi realizada com Endo-GIA.

Resultados e Discussão

A cirurgia e o pós-operatório imediato decorreram sem intercorrências, com perdas hemáticas mínimas. No final da cirurgia a neovagina estava com dimensões adequadas e bem perfundida e o resultado estético vulvar foi muito satisfatório.

Conclusões

A correcção da agenésia vaginal por via laparoscópica é já uma técnica estabelecida, com bons resultados estéticos e funcionais.

É de extrema importância a calibração vaginal para o sucesso futuro da cirurgia.

Os teratomas correspondem a 25% dos tumores do ovário e a mais de 95% dos tumores de células germinativas do mesmo. Geralmente acometem mulheres em idade fértil, são puros (em contraste com os teratomas do testículo), unilaterais (bilaterais em 10-15% dos casos) e assintomáticos, ainda que possam causar dor aguda se ocorrer torção do quisto ou se o mesmo perfurar, podendo originar uma peritonite reativa.

A maioria são maduros e benignos, sendo rara a sua degeneração maligna (0.2-1.4% dos casos). O tratamento de mulheres em idade reprodutiva ou crianças consiste na quistectomia ou ooforectomia unilateral. Na maioria dos casos deve ser possível preservar tecido ovárico normal. O ovário contralateral deve ser inspecionado.

Os autores apresentam um caso de uma doente de 24 anos, com antecedentes pessoais de asma brônquica, hábitos tabágicos e alcoólicos moderados, toma habitual de anticoncetivo oral e alergia conhecida ao contraste.

A doente apresentava-se assintomática, e o suspeito quisto dermoide incidental surgiu no contexto de um estudo ecográfico endovaginal realizado numa consulta de rotina ginecológica. Realizou TC pélvico que demonstrou a presença de uma formação polilobulada do ovário direito com componentes adiposos significativos (aproximadamente 70x40x50 mm) para além de uma formação quística no ovário esquerdo de 24 mm, provável teratoma. Não foram identificadas adenomegalias iliopélvicas.

A doente foi submetida, por via laparoscópica a ooforectomia quase total à direita e ooforectomia cuneiforme à esquerda no sentido de preservação da fertilidade. Para além disso, identificaram-se focos suspeitos de endometriose, tendo sido realizada a biópsia peritoneal de um desse focos. A doente apresentou boa evolução clínica tendo tido alta hospitalar no 1º dia de pós-operatório, sem queixas relevantes.

O exame histológico, confirmou o resultado de quistos dermoides (teratomas maduros) bilaterais, para além do foco de endometriose. O controlo pós-operatório será clinico e imagiológico.

A doença oncológica pode afetar a fertilidade por influência direta do próprio tumor, pelo tratamento cirúrgico, quando envolve a remoção de órgãos do aparelho genital ou das gónadas, ou pelo tratamento de radioterapia e/ou quimioterapia, pelos seus potenciais efeitos gonadotóxicos.

Atualmente existem várias técnicas de preservação de fertilidade, que englobam técnicas de medicina de reprodução (criopreservação de embriões, ovócitos e tecido ovárico).

 Em casos selecionados a abordagem cirúrgica inicial do tumor, com cirurgia minimamente invasiva, é decisiva na preservação da fertilidade, como será abordado neste vídeo. São apresentados vídeos de casos de cirurgia laparoscópica poupadora de fertilidade, nomeadamente: no cancro do colo do útero em mulher submetida a linfadenectomia pélvica efetuada previamente a traquelectomia radical e nos tumores do ovário submetidos a cistectomia laparoscópica. São ainda apresentadas as indicações para cirurgia conservadora no cancro do ovário que incluem anexectomia e linfadenectomia pélvica e lomboáortica laparoscópicas.

Nas doentes em que o tratamento inclui quimioterapia e radioterapia, a cirurgia minimamente invasiva tem um papel na preservação da fertilidade, quer pela realização de transposição do ovário em doentes com indicação para radioterapia pélvica quer na anexectomia com posterior envio de tecido ovárico para criopreservação. São apresentados vídeos destas técnicas cirúrgicas.

Conclusão: A cirurgia minimamente invasiva tem um papel importante na preservação da fertilidade. Deve ser ponderada desde a fase inicial do tratamento a oferecer à doente, de modo a permitir manter o potencial reprodutivo na sobrevivente de cancro.

Objetivos: relato de caso de uma suspensão de prolapso de órgão pélvico laparoscópica. O prolapso de órgãos pélvicos (POP) tem um impacto importante na qualidade de vida de pacientes do sexo feminino. Tem uma interferência muito negativa em termos de mobilidade física, dor, reação emocional, atividade sexual, sono, energia e isolamento social. A suspensão do prolapso do órgãos pélvicos é o resultado de um extenso estudo de Longo et al. mostrando que o prolapso genital está associado com prolapso retal interno ou externo e / ou rectocele em 100% dos casos. Esta associação não foi corrigida com nenhuma técnica convencional.

Métodos: dados clínicos colhidos a partir de registos computadorizados do processo do paciente e registo vídeo e fotográfico da cirurgia. Revisão da literatura sobre o tema, via Pubmed.

Resultados: Paciente do sexo feminino, 50 anos, com prolapso genital recidivado e sintomas de defecação da obstrução. Este paciente foi submetido a uma colpoplastia anterior, com colpoperinorrafia posterior em 2010 sem resolução dos sintomas. A ressonância magnética revelou um síndrome perineal sem dessinergia pélvica. Submetido a suspensão laparoscópica de órgãos pélvicos (POPS) no Hospital Braga em Janeiro de 2017, sem registo de complicações intra ou pós-operatórias. Ela teve alta no primeiro dia após a cirurgia. Actualmente relata uma importante melhoria dos sintomas prévios.

Conclusões: os autores relatam este tratamento cirúrgico bem sucedido de um prolapso de órgão pélvico, de forma a comprovar a segurança e eficácia deste procedimento laparoscópico, a sua baixa complexidade e as vantagens óbvias em comparação com a abordagem clássica na paciente do sexo feminino com prolapso retal.

Introdução
Uma vez estabelecida a indicação de histerectomia, o tipo e via da histerectomia devem ser definidas, de forma a garantir a máxima segurança da cirurgia. O cirurgião ginecológico deverá privilegiar as vias vaginal e laparoscópica sempre que tecnicamente exequíveis. 

Objectivo
Avaliar a casuística da nossa Unidade de Cirurgia Minimamente Invasiva no que diz respeito à histerectomia laparoscópica. 

Material e Métodos
Revisão de todas as histerectomias totais laparoscópicas (TLH) ou vaginais assistidas por laparoscopia (LAVH) realizadas entre Março de 2015 e Junho de 2017.
Foram avaliadas as características demográficas, indicação e duração da cirurgia, intercorrências registadas e o resultado histológico. 

Resultados
Do total das 63 histerectomias propostas por via laparoscópica, ocorreu conversão para laparotomia apenas em 3 casos. A LAVH foi a intervenção realizada em 15% dos casos (n=9), sendo as restantes classificadas como TLH.
Dentro da nossa amostra de 60 mulheres, a idade média foi de 49 anos de idade e o índice de massa corporal médio foi de 25,38. 
A indicação predominante (62%) para cirurgia foram os fibromiomas e a adenomiose sintomática. A histerectomia foi associada a anexectomia bilateral em 60% dos casos e associada a outros procedimentos cirúrgicos em 8,3% das situações (n=5). A duração média da cirurgia nos 55 casos de histerectomia isolada foi de 127,7 minutos. 
Como complicações intraoperatórias reportamos uma hemorragia intraoperatória e uma lesão iatrogénica da bexiga. No pós operatório registámos um tromboembolismo pulmonar que ocorreu 15 dias após a cirurgia, um abcesso da cúpula vaginal com necessidade de drenagem e um caso de lesão ureteral com necessidade de colocação de stent uretral. 
A duração média do internamento foi de 2,6 dias.

Conclusão
Esta avaliação confirma a baixa morbilidade cirúrgica e as vantagens da abordagem minimamente invasiva, destacando-se a baixa taxa de complicações operatórias e a curta duração do internamento.

Introdução: Internacionalmente regista-se um crescimento do número e complexidade dos procedimentos ginecológicos laparoscópicos. Uma avaliação da sua implementação nacional poderá ajustar o programa do Internato e orientar a criação de centros de referência, contribuindo para uma melhoria da segurança do doente. O objetivo deste estudo foi avaliar a implementação da cirurgia ginecológica laparoscópica em Portugal.

Material e métodos: O Colégio Português de Ginecologia/Obstetrícia (GO) enviou por correio a todos os Serviços de GO dos quais dispunham de endereço, um questionário acerca da atividade ginecológica laparoscópica, em Maio de 2012 e Janeiro de 2017. Ambas avaliações utilizaram o mesmo questionário. Os hospitais foram agrupados segundo a Tipologia Hospitalar (Portaria nº82/2014) em nível I (H-I), II (H-II) e III (H-III). Os procedimentos laparoscópicos foram categorizados em diferentes níveis de complexidade (I-IV) de acordo com a Classificação da Sociedade Europeia de Ginecologia Endoscópica (ESGE).  Os resultados obtidos referentes ao ano 2016 foram comparados com os resultados de 2011 de forma a avaliar tendências.

Resultados: Os questionários foram enviados a 28 e a 34 dos 43 Serviços de GO nacionais, com uma taxa de resposta de 79% e 76% em 2011 e 2016 respetivamente.  Realizou-se uma análise estatística do subgrupo dos 20 hospitais que responderam em 2011 e 2016, com a seguinte distribuição: 9 H-I, 6 H-II e 5 H-III. Relativamente à difusão da cirurgia laparoscópica, definida pela percentagem de hospitais que a realizam, verificou-se: (a) 100% dos hospitais realizaram em 2011 e 2016 procedimentos laparoscópicos nível I e II da ESGE; (b) aumento da difusão dos procedimentos nível III e IV da ESGE em 2016: (i) histerectomia total laparoscópica: H-I 78%; H-II 100%; H-III 100%; (ii) cirurgia da endometriose vesical: H-I 29%; H-II 50%; H-III 75%;  (iii) cirurgia da endometriose ureteral: H-I 14%; H-II 25%; H-III 75%; (iv) cirurgia de endometriose rectovaginal: H-I 43%; H-II 25%; H-III 80%; (v) sacrocolpopexia: H-I 0%; H-II 50%; H-III 100%.  

Conclusão: A cirurgia ginecológica laparoscópica apresenta globalmente uma tendência crescente da sua implementação a nível nacional. A implementação dos procedimentos laparoscópicos mais avançados (Nível IV da ESGE) apenas se verificou nos hospitais nível III.  

Título:

Retopexia ventral laparoscópica - a propósito de um caso clínico

Autores:

Pedro Saraiva; Carlos Costa Pereira; Inês Romero; Susana Costa; Cristina Martinez Ínsua; Joaquim Costa Pereira.

Serviço de Cirurgia Geral do Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa.

Introdução:

O prolapso retal ocorre mais frequentemente em mulheres multíparas por volta da 7ª década de vida. Associa-se a sintomatologia anoretal variada com importante diminuição na qualidade de vida. Anatomicamente associa-se a laxidez dos ligamentos retais, fundo de saco de Douglas profundo, perda da fixação retal e redundância do cólon sigmóide. A cirurgia é o único tratamento curativo do prolapso retal.

Objetivo:

Demonstração da técnica da retopexia ventral laparoscópica.

Métodos:

Vídeo demonstrativo da técnica aplicada a uma doente de 71 anos, do sexo feminino que apresentava prolapso rectal completo associado a incontinência fecal. Edição com recurso ao software iMovie®.

Descrição:

Utilização de 4 portas. Dissecção do peritoneu a nível do promontório sagrado até ao reto e disseção do espaço retovaginal. Colocação de prótese de polipropileno fixada à face anterior do reto com pontos de Prolene®. Fixação da prótese ao promontório com tackers fazendo assim a suspensão retal. Peritonização da prótese.

Conclusão:

A retopexia ventral laparoscópica permite a resolução do prolapso retal completo com baixa morbilidade.

Introduction and Objectives

Endometriosis is a benign disease defined by the presence of ectopic endometrial glands and stroma, often associated with pelvic pain and infertility. It affects 3-10% of women in the reproductive age group. Endometriosis involving the urinary tract is rare, accounting for 1-2% of cases, and may affect the bladder, ureters, urethra and the kidney.

Ureteric obstruction normally results in hydronephrosis and may result in silent renal loss. It may be due to extrinsic involvement of the ureter (about 80% of cases) or from intrinsic involvement. The current treatment of ureteric endometriosis is an ureterolysis in most cases. In more severe cases a primary resection with ureteroneocystostomy or a ureteroureterostomy may be needed.

Method and Results

A 42-year-old caucasian healthy female presents with an intestinal occlusion caused by a pelvic mass involving the sigmoid, rectum, uterus, bladder and both ureters. She underwent an urgent median laparotomy with an en bloc resection — hysterectomy, bilateral anexectomy, partial posterior wall cystectomy, segmental left ureterectomy with proximal ureteral stump ligation and an Hartmann procedure. The histopathology revealed an extensive endometriosis involving the referred organs, by which time she was referred to our department.

Further workup revealed a bilateral hydronephrosis with a non functioning left kidney and normal serum creatinine. We performed a right double J stent placement followed by a total laparoscopic nephrectomy of a pyonephrotic and extremely dilated left kidney. Due to the overt infection we opted to postpone the reconstructive surgery of the right ureter. After resolving the infection, we performed a laparoscopic ureterolysis of a 5cm segment of ureter involved by endometriosis and intense fibrosis. There were no postoperative complications and the patient was discharged at day two. The patient had a subsequent Hartmann reversal procedure.

Conclusion

Laparoscopy is now the standard of care for pelvic urinary tract reconstruction in the setting of deep endometriosis involving the urinary tract, even in severe and complex cases like the one presented.

ICG-enhanced laparoscopic surgery can be applied during different procedures offering to the surgeon additional information on anatomy, perfusion, or lymphatic drainage. Besides, with the development of these experiences, new applications of the ICG fluorescence are continuously described. 

During the treatment of a pancreatic insulinoma, an integral part of the laparoscopic approach is the application of intraoperative ultrasounds, which is indispensable for accurate intraoperative localization of the lesion in the pancreatic region. Due to the hypervascular nature of these tumors, we hypothesized that   the lesion could be easily identified by fluorescence.

In this video we present the case of a distal pancreatic insulinoma located by means of laparoscopic ultrasounds and ICG angiography. Also, the laparoscopic distal splenopancreatectomy is shown.

Introdução

Os tumores pancreáticos neuroendócrinos (TPNE) são neoplasias raras cuja incidência tem vindo a aumentar por incidentalomas, consequência do progressivo uso de exames de imagem e endoscópicos.

 

Resultados

Doente, sexo feminino, 19anos, sem antecedentes de relevo, observada no SU num contexto de apendicite aguda. No decorrer do estudo, foi detetada imagem ovalada ao nível da cauda pancreática com 36x28mm. Realizou RMN que revelou lesão com cerca de 4cm, hiperintensa em T2, podendo corresponder a um tumor solido. Sem densificação da gordura, sem evidências de invasão vascular ou de órgãos adjacentes, sem adenomegalias.

Optou-se por laparoscopica, com utilização de 3ports, realizada pancreatectomia distal com preservação do baço. O pós-operatório decorreu sem intercorrências. A histologia final revelou um tumor endócrino bem diferenciado de comportamento incerto. A doente foi orientada para consulta no IPO onde realizou TAC e PET que não revelaram alterações de relevo.

Conclusão

O prognóstico dos TNEP varia com grau histológico, diferenciação e estadiamento. A cirurgia é realizada quando é possível ressecar pelo menos 90% do tecido. A cirurgia pancreática minimamente invasiva tem sido opção em vários centros nomeadamente nos casos de pancreatectomia distal, devido à natureza direta da ressecção e à ausência de anastomose. Os relatos publicados têm demonstrado resultados equivalentes ou melhores do que com abordagem tradicional.

Introdução:

A hiperplasia nodular focal (HNF) é o segundo tumor hepático benigno mais comum, sendo geralmente assintomático e descoberto incidentalmente. O diagnóstico nem sempre é fácil, sendo que alguns aspectos imagiológicos, sobretudo combinando diferentes métodos, podem ser patognomónicos. O tratamento é geralmente conservador, excepto nos raros casos em que se tornam sintomáticos ou há dúvidas diagnósticas. Tratando-se de um tumor benigno, o seu tratamento cirúrgico deverá ter uma baixa morbi-mortalidade expectável. Neste contexto, a abordagem laparoscópica poderá ser a melhor opção cirúrgica.

Material e Métodos:

Os autores apresentam o caso clinico de uma doente de 39 anos de idade, previamente saudável, com queixas inespecíficas de dor abdominal, enfartamento pós-prandial e pirose, que motivaram a realização de exames de imagem que revelaram a presença de uma lesão nodular do lobo esquerdo do fígado, com 7 cm de maior diâmetro, comprimindo o estômago. Os achados imagiológicos eram consistentes com hiperplasia nodular focal.

Resultados:

Optando-se pelo tratamento cirúrgico, os autores apresentam o vídeo da ressecção laparoscópica da lesão hepática – subsegmentectomia 2/3. A doente não apresentou intercorrências peri ou pós-operatórias, tendo alta ao 4º dia.

Conclusões:

A cirurgia laparoscópica pode oferecer uma opção de baixo risco e rápida recuperação no tratamento de lesões hepáticas benignas.

Objetivo/Introdução

Pseudocistos pancreáticos (PP’s), sequelas comuns de pancreatite, são coleções fluidas com origem no parênquima pancreático ou adjacentes a ele, rodeadas por uma parede de tecido fibroso de granulação, mas sem um verdadeiro revestimento epitelial. As estratégias terapêuticas indicadas para PP’s sintomáticos, grandes (> 6 cm de diâmetro), complicados e persistentes (>6 semanas) incluem abordagens percutâneas, endoscópicas ou cirúrgicas. A avaliação multidisciplinar é fundamental no melhor tratamento destes doentes, envolvendo cirurgiões, gastroenterologistas e radiologistas de intervenção, de uma forma individualizada. As técnicas minimamente invasivas permitem a associação entre o sucesso terapêutico da cirurgia e os benefícios conhecidos da laparoscopia. 

Material e Métodos

Documentação de caso clínico em vídeo com ênfase nos principais passos cirúrgicos.

Resultados

Doente do sexo feminino, 79 anos de idade, com história pessoal de dois internamentos prévios por pancreatite aguda necrotizante, de etiologia litiásica, é admitida, via Serviço de Urgência, com queixas de dor epigástrica, náuseas e vómitos. Do estudo imagiológico por TC constata-se a presença de coleção liquida organizada ocupando praticamente toda a topografia do pâncreas, medindo cerca de 15,8*7.2cm, com parede organizada, causando abaulamento da face posterior do estômago, traduzindo a presença de um pseudoquisto pancreático. Assumido o internamento da doente e proposto tratamento cirúrgico.

Submetida a cistogastrostomia, colecistectomia e colangiografia intra-operatória, via laparoscópica, que decorreu sem intercorrências. A doente teve alta ao 10.º dia pós-operatório sem registo de complicações.

Discussão/Conclusão

O tratamento do PP continua hoje em dia como um desafio importante, não só no que diz respeito às indicações cirúrgicas, mas também quanto à melhor forma de abordagem técnica, sendo o tamanho, localização e as características morfológicas do pseudocisto os principais factores a ter em consideração. A cistogastrostomia laparoscópica é uma das técnicas utilizadas, permitindo o tratamento a longo prazo, associando as vantagens da cirurgia minimamente invasiva. 

O Insulinoma é uma neoplasia que pertence ao grupo de tumores neuroendócrinos do pâncreas, embora raro, é o mais frequente entre eles. Tem origem nas células ß, que segregam ectopicamente insulina de forma descontrolada, o que resulta em hipoglicémia em jejum sintomática e resolução rápida das queixas pela administração de glicose (Tríade de Whipple). São geralmente de dimensões pequenas (≥90% são ≤2 cm), únicos (90%) e apenas 5-15% são malignos. Localizam-se maioritariamente no pâncreas, com distribuição equitativa pela cabeça, corpo e cauda. A sua incidência é de cerca de dez casos por milhão de habitantes.

Os autores apresentam um caso de um doente com 67 anos, do sexo masculino, com antecedente familiar de neoplasia do pâncreas indeterminada, sem antecedentes de diabetes ou de toma de antidiabéticos orais, que recorreu ao SU por quadro de alteração do estado de consciência com hipoglicemia de 8mg/dL.
Analiticamente com aumento da insulinémia de cerca de 3 vez o normal.
A RMN revelou nódulo de 8mm na cauda do pâncreas justa hilo esplénico e PET com foco de captação anómala de 68Ga-DOTA-NOC.

Foi proposto para tratamento cirúrgico com Pancreatectomia Distal Laparoscópica o qual é apresentado sob a forma de vídeo.

A ressecção cirúrgica do tumor é o tratamento indicado nestes doentes. Está indicada a monitorização sequencial da glicémia durante o procedimento, sendo frequentemente observados valores hiperglicémicos após a remoção do tumor.

As neoplasias mucinosas papilares intraductais (IPMN) do pâncreas são tumores epiteliais com origem no ducto pancreático principal ou nas suas ramificações, causando dilatação ductal por produção de mucinas. Correspondem a 15-30% de todas as neoplasias císticas do pâncreas. A sua ocorrência é igual em ambos os sexos com um pico de incidência entre os 60-70 anos. TC, CPRM e Ecoendoscopia são os principais exames de diagnóstico utilizados. Carcinoma invasivo é encontrado em 20% a 50% dos espécimes IPMN ressecados, sendo a razão pela qual estas lesões devem ser ressacadas.

Trata-se de um doente de 75 anos, com antecedentes de hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, macroglobulinemia de Waldenstrom, alcoolismo crónico, com tumor quístico do pâncreas diagnosticado em TC abdominal para estudo de aneurisma da aorta abdominal, sem sintomatologia associada. TC abdominal demonstrando formação quística arredondada com 16 mm no corpo e outra de 25 mm na cauda. Realizada RMN que identificou na cauda do pâncreas uma imagem quística com 33 mm de maior diâmetro com aspetos sugestivos de comunicação com o ducto pancreático principal; na região distal do corpo identifica-se outra formação quística com 20 mm; ambas compatíveis com IPMN de ramos secundários. Ecoendoscopia inconclusiva.

O doente foi submetido a Esplenopancreatectomia caudal laparoscópica, sem intercorrências intra-operatórias. Pós-operatório com boa evolução clínica, tendo tido alta em D9 pós-operatório. Follow-up em consulta, sem queixas relevantes, tendo completado vacinação pós-esplenectomia; mantém seguimento em consulta.

Introdução/Objetivo:
A pancreatectomia distal é o tratamento de escolha na patologia benigna sintomática, pré-maligna e maligna corpo-caudal.
A abordagem laparoscópica, considerada por muitos tecnicamente mais exigente, oferece vantagens como a recuperação mais rápida e diminuição dos dias de internamento, menor taxa de perda hemática, maior preservação esplénica e menor taxa de complicações.
Este trabalho tem como objetivo a avaliação da qualidade da pancreatectomia corpo-caudal laparoscópica efetuada no nosso grupo.

Material e métodos:
Casuística de 7 anos de doentes submetidos a pancreatectomia corpo-caudal laparoscópica com avaliação de parâmetros relativos ao doente, cirurgia, complicações, internamento e lesão.

Resultados:
35 doentes operados em 7 anos, sendo 2/3 mulheres, com idade média de 52 anos, a maioria ASA II e III. Conservação esplénica em 52% dos doentes, e apenas uma conversão (tumor com invasão adrenal e esplénica). Maioria com perdas hemáticas <100cc, sem transfusão intraoperatória. Tempo operatório médio de 03h34 (min 01h23, máx 04h23). Complicações em 5 doentes (14%), dos quais 3 apresentavam fístula pancreática grau I (1 com pancreatite aguda) e 2 coleções hematopurulentas. A taxa de reinternamento e de reoperação foi de 6%. Mortalidade de 0%. Início da dieta ao 1,8º dia; internamento médio de 5,8 dias. Maioria das lesões benignas, havendo 9% de lesões malignas. Apenas se identificaram 2 casos com margens <1mm.

Discussão/conclusão:
Relativamente a outras séries, apresentamos um tempo operatório dentro da média, menor taxa de perdas hemáticas e de conversão; a taxa de complicação e de fístula encontra-se no limite inferior da média.
A ressecção pancreática distal laparoscópica revela-se uma técnica atrativa, exequível e segura.
Os doentes devem ser selecionados e deve ser efetuada por uma equipa experiente em cirurgia pancreática e em laparoscopia.

Introdução: A Hidatidose Humana, ou Equinococose, é uma zoonose parasitária com distribuição mundial, sendo a bacia do Mediterrâneo uma das regiões endémicas. É causada pela infecção por cestodos do género Echinococcus , podendo o Homem ser portador da forma larvar – a hidátide ou quisto hidático. O fígado é o órgão mais comummente acometido por quistos hidáticos (cerca de 75% dos casos), seguido do pulmão e baço.

 

Caso clínico: Os autores apresentam o caso de uma mulher de 83 anos, assintomática, a quem foi diagnosticado incidentalmente um quisto hidático hepático multivesiculado grau IV (64mm), localizado nos segmentos II/III. Após terapêutica médica com Albendazol, foi submetida a quistectomia parcial laparoscópica. Por punção percutânea, foi efectuada instilação de escolicida no interior do quisto, procedendo-se depois à sua aspiração, abertura e quistectomia com excisão da cúpula saliente do quisto, seguida de lavagem da cavidade peritoneal com escolicida, ficando com dreno aspirativo. No pós-operatório, boa evolução clínica, sem intercorrências até à reavaliação em consulta, ao final do primeiro mês pós-operatório.

 

Discussão/Conclusão: Das várias opções terapêuticas disponíveis para a Hidatidose, a cirurgia reveste-se de um papel preponderante, sendo a abordagem laparoscópica uma opção cada vez mais utilizada para o tratamento cirúrgico dos quistos hidáticos em casos seleccionados, com resultados clínicos comparáveis aos da cirurgia por via aberta aliados às vantagens de uma abordagem minimamente invasiva.

O carcinoma hepatocelular (CHC) é uma das neoplasias mais prevalentes no mundo e está associado a alta taxa de mortalidade. Trata-se do tumor maligno primário do fígado mais frequente, estando associado, na maioria dos casos, a cirrose e a infecção crónica pelos vírus da hepatite B e C. No nosso centro, adotamos o tratamento baseado no estadiamento Barcelona-Clinic Liver Cancer (BCLC). Nesta abordagem, o tratamento do CHC pode ser curativo ou paliativo.

Apresentamos o caso clínico com vídeo de um homem de 61 anos, natural da Guiné-Bissau, residente em Portugal há 15 anos, enviado à consulta de gastroenterologia por AgHBs positivo e ecografia abdominal com lesão nodular nos segmentos hepáticos II e III.

 A ressonância magnética identificou nódulo hipervascular subcapsular anterior, nos segmentos II e III com 6,7 cm, num fígado cirrótico. Sem estigmas de hipertensão portal. Laboratorialmente com α-fetoproteína elevada (1500 ng/mL) sem insuficiência hepática. Estádio BCLC A. Foi decidido tratamento com intenção curativa com resseção dos segmentos hepáticos II e III.

A ecografia intra-operatória confirmou lesão única no lobo hepático esquerdo. Foi submetido a lobectomia hepática esquerda via laparoscópica por meio de disseção com Ultracision® e utilização de clips metálicos e de polímero para as laqueações pediculares, da veia supra-hepática esquerda e tributárias. Feita extração da peça operatória por incisão de Pfannenstiel.

O exame anatomo-patológico confirmou carcinoma hepatocelular em fígado cirrótico com margem cirúrgica de 15mm.

O pós-operatório decorreu sem intercorrências, com boa evolução clínica e analítica, tendo alta no 3º dia pós-operatório.

A resseção cirúrgica de tumores solitários do fígado deve ser o tratamento de primeira linha quando a função hepática está preservada. Nos centros de referência, a cirurgia minimamente invasiva tornou-se a técnica de eleição de resseção destes tumores em localização periférica.

 

Apresentamos um caso de uma mulher de 21 anos, natural e residente na Arménia, que recorreu ao serviço de urgência por dor epigástrica.
O estudo imagiológico  revelou quisto hidático de 9 cm localizado no segmento 4b/ 5, justa hilo hepático.
Apresentava-se analiticamente com uma serologia negativa e sem alterações da função hepática.
Medicada 4 semanas de albendazol 400 mg 2id
Realizou periquistectomia parcial  laparoscópica com colecistectomia e colangiografia intraoperatória.

Introdução: Nos últimos anos, tem-se verificado um aumento das indicações para a cirurgia pancreática laparoscópica, predominantemente, no tratamento de neoplasias benignas ou pré-malignas.

Objectivos: Os autores apresentam este trabalho no sentido de rever a indicação cirúrgica, resultado anatomo-patológico e morbimortalidade associada à cirurgia pancreática laparoscópica.

Objectivos: Os autores apresentam este trabalho no sentido de rever a indicação cirúrgica, resultado anatomo-patológico e morbimortalidade associada à cirurgia pancreática laparoscópica.

Resultados: Durante o referido período foram operados 39 doentes num total de 40 intervençoes. A taxa de conversão foi 17% (7 doentes; seja por aderências relacionadas com cirurgia abdominal prévia ou por suspeita de invasão vascular). A idade média foi de 59 anos e predominou sexo feminino 73%. Como co-morbilidade, destaca-se a HTA e a Diabetes Mellitus, presente em 39 % e 21% dos doentes, respetivamente. Os procedimentos cirúrgicos mais prevalentes foram a pancreatectomia corpo-caudal (66%; 36% com preservação esplenica) e enucleação pancreática (30%). O período de internamento médio foi de 7 dias. A morbilidade global foi de 27%. A fístula pancreática (B e C) ocorreu em 12% dos doentes. A taxa de reoperação foi de 9%. Os resultados histológicos mais encontrados foram neoplasias císticas pancreáticas (42%), tumor neuroendócrino (27%) e adenocarcinoma (12%). Não houve registo de mortalidade.

Conclusões: De facto, a cirurgia laparoscópica de pâncreas constitui uma via de abordagem segura, associada a baixa morbimortalidade, do tempo de internamento e a retorno mais precoce à vida ativa. A morbimortalidade apresentada neste trabalho é semelhante à descrita noutras publicações, sendo fundamental uma padronização da estratégia cirúrgica e dos cuidados no per-operatório.

 

Introdução: O síndrome MEN (Multiple Endocrine Neoplasia) IIB constitui um quadro raro, definido pela presenca de carcinoma medular da tiróide, neuromas mucocutâneos, morfotipo marfanóide e feocromocitomas. Tal como para as restantes formas de feocromocitoma, a excisão cirúrgica é o tratamento recomendado. Apesar de a abordagem cirúrgica minimamente invasiva das glândulas supra-renais se ter tornado generalizada, mais do que as características da lesão ou do doente, o principal fator a condicionar a via de abordagem é a experiência do cirurgião. O tratamento de um feocromocitoma bilateral constitui um desafio pelo elevado risco de instabilidade hemodinâmica e hormonal.

Objetivo: Apresentar um vídeo de adrenalectomia bilateral laparoscópica simultânea por feocromocitoma bilateral.

Caso clínico: Homem de 23 anos, com morfotipo marfanóide e neuromas mucocutâneos, diagnosticado com síndrome MEN IIB após tiroidectomia total por carcinoma medular da tiróide. Avaliação genética compatível com mutação heterozigótica do gene RET. Aos 29 anos, por elevação assintomática das metanefrinas plasmáticas, realizou tomografia computorizada que identificou lesões nodulares supra-renais bilaterais (30mm à esquerda e 16mm à direita), com realce de contraaste heterogéneo e washout inespecífico. Cintigrafia MIBG (Metaiodobenzylguanidina) compatível com feocromocitoma bilateral.

Após optimização hemodinâmica e hormonal, procedeu-se a adrenalectomia laparoscópica bilateral simultânea por via transperitoneal em decúbito lateral sequencial, com 130min de tempo operatório e <50ml de perdas hemáticas. As espectáveis variações hemodinâmicas durante a manipulação das supra-renais foram geridas em conformidade. Substituição hormonal progressiva no pós-operatório sem intercorrências. Análise anatomopatológica das peças operatórias compatível com feocromocitoma bilateral.

Discussão: A adrenalectomia bilateral laparoscópica transperitoneal simultânea é segura e efectiva no tratamento do feocromocitoma bilateral no síndrome MEN IIB. A abordagem multidisciplinar, com preparação pré-operatória minuciosa, cooperação estreita entre a equipa cirúrgica e anestésica durante o procedimento e seguimento pós-operatório apertado, são essenciais para atingir resultados adequados.

Introduction

Obesity is a chronic disease wich
affects a substancial number of patients, and increases a person’s risk of
genital prolapse. Various operative approaches for the repair of a genital
prolapse have been reported yet. However, for the reconstitution of a
physiological axis of the vagina, taking into account size, depth and slant, a
sacropexy seems to be the most adequate approach. But in very adipose women,
the effectiveness of this technique is sometimes restricted due to the
difficultly of performing the surgery.

Method

In this video, we describe a method of
laparoscopic apical prolapse surgery, wich is especially developed for obese
patients. The lateral parts of the iliopectineal ligament are used for a
bilateral mesh fixation of the descendend structures. The ileiopectineal
ligament is a stable structure for the fixation of meshes and sutures,
statistically significant stronger than the sacrospinous ligament and arcus
tendinous of pelvic fascia(1). The incidence of de novo rectocelo or defecation
disorders, are reduced by a more physiological lateral fixation, who does not
reduce the pelvic space(2). We used a single-port trausumbilical device
(Gelpoint, Applied Medical, California, USA), with an additional 5mm port,
where at the end of the procedure, the drain is placed. This thecnique, a
virtually scarless surgery, represents also, a option for women, who have a
aesthetic concern about scars.

Result and conclusion

The laparoscopic pectopexy should be considered
as an alternative to sacropexy. This method is easier and more secure in
patients who present a difficult surgical field. Provides a stable and durable
repair, with comparable functional results(2), in a virtually scarless mode.

 

1 - Cosson M, Boukerrou M, Lacaze S et
al (2003) A study of pelvic ligament strength. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
109(1): 80-87

2 – Noé G, Schiermeier S, Alkatout I et
al (2015) Laparoscopic Pectopexy: A Prospective, Randomized, Comparative
Clinical Trial of Standard Laparoscopic Sacral Colpocervicopexy with the New
Laparoscopic Pectopexy – Postoperative Results and Intermediate-Term Follow-Up
in a Pilot Study. J Endourology 29(2):
210-215

Introduction and objectives: Puncture of the renal collecting system represents a challenging step in percutaneous nephrolithotomy (PCNL). Limitations related to the use of standard fluoroscopic-based and ultrasound-based maneuvers have been recognized. The aim of this study was to describe the technique and early clinical outcomes of a novel navigation system for percutaneous kidney access.

Material and methods: This was a proof-of-concept study (IDEAL phase 1) conducted at a single academic center. Ten PCNL procedures were performed for patients with kidney stones. Flexible ureterorenoscopy was performed to determine the optimal renal calyx for access. An electromagnetic sensor was inserted through the working channel. Then the selected calyx was punctured with a needle with a sensor on the tip guided by real-time three-dimensional images observed on the monitor. The primary endpoints were the accuracy and clinical applicability of the system in clinical use. Secondary endpoints were the time to successful puncture, the number of attempts for successful puncture, and complications.

Results: Ten patients were enrolled in the study. The median age was 47.1 yr (30-63), median body mass index was 22.85kg/m2 (19-28.3), and median stone size was 2.13cm (1.5-2.5cm). All stones were in the renal pelvis. The Guy's stone score was 1 in nine cases and 2 in one case. All 10 punctures of the collecting system were successfully completed at the first attempt without X-ray exposure. The median time to successful puncture starting from insertion of the needle was 20 s (range 15-35). No complications occurred.

Conclusions: We describe the first clinical application of a novel navigation system using real-time electromagnetic sensors for percutaneous kidney access. This new technology overcomes the intrinsic limitations of traditional methods of kidney access, allowing safe, precise, fast, and effective puncture of the renal collecting system.

Introdução: A ptose renal, apesar de rara, é um diagnóstico a atender na investigação da cólica renal provocada pelo ortostatismo e sem outros sintomas associados.

Caso clinico: Apresentamos um caso clínico de uma doente de 33 anos com queixas de cólica renal motivada pelo ortostatismo e aliviada pelo decúbito. Negava queixas urinarias baixas ou hematúria.  O estudo analítico sérico e urinário era inocente. A Ecografia renal e vesical demonstrou uma hipermobilidade do rim direito confirmada posteriormente com uma ptose renal de cerca de 5cm na Urografia Intravenosa (UIV). Os autores apresentam um resumo em vídeo da cirurgia proposta - Nefropexia Direita Laparoscopica.

Discussão: A ptose renal é uma entidade rara e que se enquadra no diagnóstico diferencial da cólica renal, sendo caracteristicamente um diagnóstico de exclusão. Tipicamente caracteriza-se por um quadro de dor lombar, comumente à direita, que alivia com o decúbito, despoletada com o ortostatismo e sem outras queixas do foro urinário associadas. O diagnóstico é confirmado através da confirmação em UIV, de uma descida do rim afectado em pelo menos 5 cm ou da distância de 2 corpos vertebrais. O tratamento consiste na fixação do rim na sua posição natural.
A cirurgia minimamente invasiva é hoje em dia uma paradigma na cirurgia renal.
A ptose renal que no passado foi panaceia para múltiplas queixas (inclusive histeria na mulher) foi posteriormente ignorada e desacreditada em virtude dos fracos resultados no seu tratamento. Atualmente ressurgiu no léxico do diagnóstico diferencial da cólica renal. O caso apresentado demonstra um tratamento atual para uma patologia rara do rim, mas com grande impacto na qualidade de vida do doente.

Conclusão: Os autores apresentam um caso de uma doente com o diagnóstico de ptose renal direita submetida com sucesso a nefropexia laparoscópica.

 

 

 

Caso clínico: Criança do sexo feminino de um ano de idade, evacuada de Cabo Verde, com diagnóstico pré natal de uretero hidronefrose direita. Com infeção urinária anterior, sob profilaxia com co-trimoxazol. Estudo ecográfico: duplicidade pielo-ureteral direita, pielão superior hidronefrótico, com redução de parênquima. Uretrocistografia miccional retrógrada sem refluxo vesico-ureteral. Renograma: função relativa de rim direito 55%; pielão superior direito 12%, com excreção tardia. Propõe-se cistoscopia e uretero-ureterostomia vídeo assistida por megaureter obstrutivo de pielão superior direito por ectopia ureteral..

Cirurgia: com cistoscópio de 8.5Fr coloca-se stent ureteral duplo J em ureter ortotópico (pielão inferior). Identifica-se ostium de megaureter (pielão superior) distalmente ao colo vesical. Realiza-se laparoscopia com porta umbilical de 5mm, duas de 3 mm (hipocôndrio direito, fossa ilíaca esquerda), instrumental de 3mm e fonte de energia monopolar. Identificam-se ureteres sobre vasos ilíacos que se dissecam e referenciam. Procede-se a inguinotomia (≈2,5cm) e dissecção sob controlo laparoscópico. Realiza-se anastomose termino-lateral extra-corpórea. No controlo laparoscópico identifica-se  anastomose, realizando-se laqueação de extremidade distal de megaureter.

Pós-operatório: Alta em D2 de pós-operatório, sob profilaxia com co-trimoxazol. Re-internamento em D6 por pielonefrite aguda direita (ecografia: ecos em suspensão de megaureter de pielão superior, sem outras alterações). Feita antibioticoterapia dirigida a E. coli sensível a cefuroxime, que cumpriu por 8 dias. Sem outras intercorrências.

Conclusão: a uretero-ureterostomia é uma boa indicação cirúrgica dado que permite a descompressão do pielão superior evitando a progressão de uretero hidronefrose assim como da lesão do parênquima renal; também se previne uma eventual incontinência urinária por ureter ectópico. Julgamos ser um procedimento mais seguro e menos agressivo que alternativas – p. ex. reimplantação ureteral, pielopielostomia, heminefrectomia. A realização do procedimento vídeo-assistido aumenta a segurança na identificação e dissecção, apresenta menor risco, invasão e lesão que alternativas, melhorando o conforto pós-operatório e estética, reduzindo o tempo de internamento.

Introdução: A adrenalectomia laparoscópica tem vantagens inequívocas sobre a abordagem transperitoneal aberta. No entanto, existem anda limitações quanto à sua utilização em recém-nascidos e controvérsias quanto ao seu papel em doenças oncológicas, tais como o risco acrescido de disseminação tumoral e implantes nos locais dos acessos. O presente vídeo ilustra uma adrenalectomia direita por via laparoscópica num recém-nascido com a suspeita diagnóstica de neuroblastoma.

Caso Clínico: Às 31 semanas de gestação foi identificada uma massa supra-renal à direita (9x10mm) num feto do género masculino. Após o parto, o estudo ecográfico mostrou uma lesão quística complexa (28x30mm) na região da glândula supra-renal direita; os metabolitos catecolaminérgicos urinários eram normais. A RM abdominal ao 5º dia de vida revelou uma massa nodular na região supra-renal direita (25x30x26mm), maioritariamente quística, com captação de contraste central e periférica. Não havia evidência de metástases na MIBG ou cintigrafia óssea. Foi então decidida excisão cirúrgica da lesão. Com 25 dias de vida, o recém-nascido foi submetido a adrenalectomia direita laparoscópica (vídeo), sendo utilizados 4 acessos (3 trocares de 5mm e 1 de 3mm) com excisão tumoral completa. Não houve intercorrências peri-operatórias, tendo o doente alta no 3º dia pós-operatório. A histologia da peça identificou um neuroblastoma pouco diferenciado, com excisão completa e nódulos linfáticos negaticos (estadio I INSS). Aos 10 meses de seguimento não existia evidência de recidiva ou metastização.

Conclusão: A adrenalectomia por abordagem laparoscópica afigura-se eficaz e segura mesmo em recém-nascidos com doença oncológica.

INTRODUÇÃO: A abordagem minimamente invasiva tornou-se “gold standard” no tratamento cirúrgico da glândula suprarrenal de dimensão inferior a 60mm, verificando-se um decréscimo da morbilidade e mortalidade quando comparada com a via aberta. Este trabalho pretende analisar a experiência em adrenalectomia laparoscópica transperitoneal, acumulada nos últimos 5 anos, e demonstrar a sua aplicabilidade em glândulas de maior dimensão.

MÉTODOS: Estudo retrospectivo obtido através de consulta dos processos clínicos de todos os doentes submetidos a adrenalectomia via laparoscópica entre Janeiro de 2012 e Dezembro de 2016.

RESULTADOS: Durante os 5 anos, 68 doentes foram submetidos a adrenalectomia laparoscópica transperitoneal, 22 do sexo masculino e 46 do sexo feminino. A idade média foi de 56 anos, 76% classificados como ASA II e o IMC médio foi de 27,5 Kg/m².

Os principais diagnósticos foram: Incidentaloma (41%), Síndrome de Cushing (31%), Feocromocitoma (12%), Hiperaldosterolismo primário (7%).

No total foram realizadas 76 adrenalectomias, 55% à direita e 45% à esquerda. Em 8 intervenções a adrenalectomia foi bilateral, a maioria em doentes com Síndrome Cushing ACTH-dependente. Em dois casos houve a necessidade de conversão por dificuldade técnica.

A dimensão média das glândulas removidas foi de 49mm, verificando-se 25% das glândulas com dimensão superior a 60mm.

A taxa de complicações pós-operatórias foi de 7,35% (5 casos), 1 caso classificado como grau IV da Classificação de Clavien-Dindo e 1 caso de Mortalidade.

CONCLUSÃO: A adrenalectomia laparoscópica transperitoneal é uma abordagem segura e associada a reduzida taxa de morbilidade e pode ser realizada em glândulas com diâmetro superior a 60 mm.

Introduction & Objectives

Robotic Assisted Surgery has become a widespread and accepted technical approach namely for Radical Prostatectomy. Numerous advantages have been seen since its introduction, yet Urologists have been thriving to ameliorate post-radical prostatectomy quality of life issues, that is continence and potency. Various techniques have evolved based on evidence and anatomical knowledge gained over time. The technique described in this video is an evolution of the initial French and later Patel technique.       

The objective of this video is to demonstrate a technique developed in our Institution based on previous experience, our caseload as well as clinical evidence favouring certain modifications on the surgical technique. 

  

Material & methods

Four hundred and fifty patients were submitted to Robotic Assisted Radical Prostatectomy over a 6-year period (2011-2017) in the Hospital da Luz by a single surgeon. The caseload led to inevitable step modifications namely on the Dorsal Vein Complex (DVC) ligation, Nerve-Sparing technique (NS), Apical Dissection (AD) and Posterior Reconstruction and Vesico-Urethral Anastomosis.  

Results & Conclusions

The video demonstrates the crucial steps in the “Luz” Technique.

Traditional early DVC ligation is abandoned and a late DVC ligation is preferred as evidence shows that in the first case the stitch can harm muscle-fibres and compromise continence. Antegrade High Release of the Neurovascular bundle leads to better potency results, and contributes to continence. Meticulous apical dissection by prostate lateralization, rotation and apex visualization leads to better surgical margin results and sphincter muscle preservation. Finally the posterior reconstruction and anastomosis a in a double layer technique  (Denonviliers fascia approximation followed by van Velthoven technique) leads to better watertightness, continence and earlier catheter removal.   

O incidentaloma da glândula supra-renal é uma lesão diagnosticado em cerca de 1 a 5% das tomografias computadorizadas (TC) realizadas por outras razões. No estudo destas lesões deve avaliar-se o seu potencial secretor e de malignidade, permitindo a sua classificação em três categorias: benignas funcionantes, benignas não funcionantes e malignas. A lesão benigna não funcionante mais frequente é o adenoma cortical seguido do mielolipoma.
O mielolipoma é uma neoplasia benigna composta por tecido adiposo e da medula óssea correspondendo a 10-15% dos incidentalomas em algumas séries. A maioria é unilateral, assintomática, podendo atingir dimensões entre os 10 e os 15cm. As indicações para cirurgia são a presença de sintomas ou de características atípicas.
Os autores apresentam o vídeo de uma adrenalectomia direita laparoscópica por mielolipoma.
Trata-se do caso clínico de um doente do sexo masculino com 65 anos, assintomático, referenciado à nossa consulta por massa da supra-renal direita em ecografia abdominal do exterior. O estudo hormonal foi negativo. A TC abdominal confirmou uma massa com 7,7x5,5x6,2 cm sugestiva de mielolipoma da supra-renal direita. O doente foi submetido a adrenalectomia laparoscópica. O vídeo apresenta os diferentes passos desta técnica cirúrgica.
A cirurgia e o pós-operatório decorreram sem intercorrências. O exame histológico da peça operatória confirmou a existência de um mielolipoma da supra-renal com 9,0x7,0x4,0 cm, sem outros achados significativos.
Embora a maioria dos mielolipomas assintomáticos e não secretores possam ser mantidos em vigilância clínica, alguns autores consideram que o tamanho da lesão superior a 7cm pode ser uma indicação para cirurgia, pelo risco de rotura e consequente hemorragia.
A adrenalectomia laparoscópica transabdominal é um método seguro para abordagem de lesões benignas de grandes dimensões.

Introdução: Os Divertículos Caliceais (DC) estão associados a litíase em até 40% dos doentes. Atualmente com o aumento da experiência e com o avanço tecnológico, são várias as modalidades minimamente invasivas que oferecem um alívio sintomático satisfatório e uma alta taxa de stone-free.

Resultados: Foram estudados 19 doentes, na maioria mulheres (63.2%), com uma média de idades de 46 anos e com um IMC de 25.7Kg/m². A maioria tinha história de intervenções prévias por litíase renal (64.7%), a maior parte com Nefrolitotomia Percutânea (NLPC). Os DC foram associados a dor no pré-operatório em 68.4% dos casos, ITUs de repetição em 36.8% e um doente apresentava hematúria assintomática. Desasseis porcento dos doentes não apresentava qualquer sintomatologia.

Os DC estavam localizados nos polos superior, médio e inferior em 52.6%, 36.8% e 10.6% dos casos respetivamente. O tamanho médio dos divertículos foi de 24.6±9.3mm, com cálculos com um de diâmetro máximo em média de 17.5±7.2mm.

Doze doentes foram tratados por NLPC (63.2%). O acesso foi feito através do cálice superior e médio em 5 doentes e inferior em 2 doentes.

Trinta e um porcento dos doentes foram tratados por ureterorrenoscopia com fragmentação dos cálculos a LASER (URS) e um dos doentes foi tratado por laparoscopia.

A fulguração dos DC foi realizada em 47.4% dos doentes, com infundibulotomia e dilatação dos infundíbulos em 31.6% dos casos.

A taxa global de stone-free foi de 73.7%. O tempo médio de cirurgia foi de 126.7±51.6min – tempo médio de NLPC de 134.4min e tempo médio de URS de 107.1min. A média de dias de internamento foi de 2.7±1.7 dias.

A taxa global de stone-free 6 meses após a cirurgia foi de 57.9%, não tendo havido diferença estatisticamente significativa entre a NLPC e a URS, p=0.31.

Conclusões: São escassas as recomendações no que toca ao tratamento da litíase em DC e durante a última década houve uma tendência para a realização de procedimentos cada vez menos invasivos.

Introdução: A litíase em transplantes renais (LTR) é rara e o seu tratamento é complexo, quer pela imunossupressão, quer pela localização do enxerto.

Resultados: LTR de novo foi diagnosticada em 10 indivíduos (média de idades de 52,5±14,3 anos, 3 mulheres), o que originou 13 NLPC-TR. Três dos enxertos foram obtidos de dadores vivos. A LRT, renal (n=9) e ureteral (n=4), foi diagnosticada em ecografia para estudo de ITU (n=6) ou lesão renal aguda (n=3). O tamanho mediano do cálculo foi 24mm (intervalo interquartis, IIQ 13-34mm). O tempo mediano de apresentação foi 3,9 anos pós-transplante (IIQ 2,8-5,9) e os factores de risco identificados incluíram hiperuricemia (n=3), ITU de repetição (n=3), hiperparatiroidismo (n=2) e cateter ureteral incrustado (n=2). Os critérios utilizados para NLPC-TR foram 1) cálculos ureterais ou 2) cálculos renais >15mm. As cirurgias decorram em decúbito dorsal, com acesso realizado com controlo ecográfico e fluoroscópico, com recurso a litotrícia ultrassónica/pneumática combinada (n=7), a LASER (n=3) ou extracção do cálculo (n=2); num dos casos, não foi encontrado qualquer cálculo à data do procedimento. O tempo cirúrgico mediano foi 99min (IIQ 91-106min). Noventa e dois porcento dos doentes ficaram stone free, sendo que em 3 casos foi necessário um segundo procedimento. Não se registaram complicações intra-operatórias nem alterações significativas na Cr pós-operatória (1,36 vs. 1,23mg/dl, p=0,24). O tempo de internamento mediano foi 5 dias (IQR 4-7) e o tempo de seguimento mediano é 3,2 anos (intervalo 1,0-14,9 anos). 

Discussão/Conclusão: A LTR, apesar de rara, pode originar morbilidade significativa. Na maioria dos casos, trata-se de um problema silencioso que deve ser tratado rápida e eficazmente, à semelhança dos restantes casos de rim único. A NLPC-TR é segura e eficaz, devendo ser realizada em centros com experiência no tratamento da urolitíase.

Introduction

During the last decades, a lot of data about laparoscopic and robotic prostate adenomectomy have been reported, as a viable alternative in the treatment of symptomatic benign prostatic hiperplasia (BPH), due to large volume glands.

Lucca et al., in a systematic review, with a meta-analysis of 27 observational studies with 764 patients, conclude that minimally invasive simple prostatectomy, represents an effective and safe treatment that provides similar improvements in Qmax and IPSS as open procedure¹.

 

Method

In this video we present the Scarless TransUmbilical Millin Prostatectomy (STUMP) thecnique, pure laparoscopic. We used a single-port device (Gelpoint, Applied Medical, California, USA), that results from a modified smaller Gelport (Applied Medical, California, USA), already utilized in previous study of feasibility of robotic suprapubic transvesical enucleation of the prostate (R-STEP)². This platform requires a smaller access incision (3-4cm) in the umbilicus, provides a secure and multichannel access,that allows to perform the surgery and easy extraction of large enucleated adenomas³. With an additional 5mm port, used for retraction purposes, and where at the end of the procedure, the drain is placed

This thecnique, a virtually scarless surgery, represents an option for men with symptomatic large adenomas (>100 cc), who have an aesthetic concern about scars.

 

Results and Conclusion

Scarless Transumbilical Millin Prostatectomy (STUMP), provides an attractive and effective minimally invasive alternative to surgical enucleation of large size prostate (>100cc), in a virtually scarless fashion, with several advantages.

References

1 – Lucca I, Shariat S, Hofbauer s, et al. Outcomes of minimally invasive simple prostatectomy for benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis. World J Urol 2015;33:563-570.

2-Farred K, Zaytoun OM, Autorino R, et al. Robotic single port suprapubic transvesical enucleation of the prostate (R-STEP): initial experience. BJU Int 2012;110:732-737.

3-Khanna R, White MA, Autorino R, et al. Selection of a port for use in laparoendoscopic single-site surgery. CurrUrol Rep 2011;12:94-99.

Introdução:As perfurações gastrointestinais e fístulas pós-cirúrgicas são complicações temidas com elevada morbilidade e mortalidade. O over-the-scope-clip(OTSC) tem sido utilizado com sucesso para a sua resolução.
Objectivo: Avaliar a eficácia terapêutica do OTSC no manejo de fístulas do tubo digestivo.
Métodos:Analisámos retrospetivamente (Janeiro/2011-Janeiro/2017), os doentes consecutivos nos quais foi aplicado OTSC para encerramento de fístulas pós-cirúrgicas/perfurações. Análise estatística:IBM SPSS 21.
Resultados: Incluídos 18 doentes, 72% mulheres, com idade média de 48,9±18,1anos. O tamanho médio das fistulas foi de 5,8±3,5 mm. A mediana do tempo de seguimento foi de 20,5(5-84)meses. Etiologia das fístulas: Pós-cirúrgicas(n=16), perfuração por corpo estranho(n=1), procedimento endoscópico(n=1). Localização das fístulas: 33% no cárdia,28% no esófago, 16% no corpo, 11% no antro, 6% na anastomose esófago-jejunal, 6% no bulbo.  Os OTSCs foram eficazes no encerramento das fístulas em 72,2% (n=13) doentes. Verificou-se encerramento das fístulas em ambos os casos de etiologia não cirúrgica.  Relativamente às fístulas pós-cirúrgicas (n=16), 50%(n=8) foram após cirurgia bariátrica. Verificou-se uma taxa de sucesso no encerramento de fístulas 68,8%(n=11). A mediana de tempo entre a cirurgia e a intervenção endoscópica foi de 20,5(2-550)dias. Não se documentou associação no tempo entre a cirurgia e a intervenção endoscópica (p=0,624) ou localização da fístula (p=0,334) nos doentes em que o OTSC não foi eficaz no encerramento da fístula cirúrgica comparando com doentes em que se documentou encerramento da fístula. Em 1 desses casos foi necessária re-intervenção endoscópica com colocação de OTSC por persistência de fístula. Em 5 (31%) casos o OTSC não foi eficaz tendo sido necessária re-intervenção endoscópica com colocação de prótese(n=2) ou cirúrgica(n=3). A taxa de recidiva global foi de 11% (n=2).
Conclusões: O encerramento de fístulas pós-cirúrgicas/perfurações com OTSC é uma técnica minimamente invasiva e, quando viável, pode ser mais vantajosa e menos dispendiosa do que a cirurgia com uma taxa de sucesso terapêutico em cerca de 2/3 dos doentes.

Introdução: A injeção de corticoides durante as dilatações endoscópicas parece ser benéfica nas estenoses pépticas.

Objetivo do estudo: Avaliar os fatores preditores de resposta clínica imediata às dilatações endoscópicas nas estenoses benignas do esófago.

Materiais e métodos: Analisamos retrospetivamente 75 doentes consecutivos com estenoses benignas do esófago, submetidos a dilatações endoscópicas entre Outubro/2010 e Novembro/ 2016. A melhoria clínica nas queixas de disfagia foi definida pelo score ≤1 da escala de disfagia. A análise estatística foi realizada com IBM SPSS 21.

Resultados: A idade média foi de 57±18 anos e 42 (56%) eram homens. Escala de disfagia: sólidos(1) – 17 (22,7%), semissólidos(2) – 23 (30,7%), líquidos(3) – 23 (30,7%) e total (4) -12 (16%).

Etiologia da estenose: pós-cirúrgica – 31 (41,3%), péptica – 15 (20%), cáustica -10 (13,3%), pós-radioterapia – 10 (13,3%) e outras – 9 (12%). Localização no esófago: terço proximal – 34 (45.3%), médio – 12 (16%), distal – 27 (36%) e dupla – 2 (2,7%). Tipo de estenose: simples – 44 (58,7%), complexa – 31 (41.3%).

O número mediano de dilatações foi de 4 (1-26) ao longo de um período mediano de 19 (1-229) semanas. Foram realizadas com velas – 35 (46.7%), balão TTS – 24 (32%) e de forma combinada – 16 (21.3%). O diâmetro médio das dilatações foi de 15.7±2.2 e ≥15mm em 56 (74.6%) doentes.

A injeção de corticoides (dexametasona 5mg) no local da estenose foi efetuada pelo menos uma vez em 39 (52%) e em ≥25% das dilatações em 39 (52%) dos doentes.

A taxa de complicações foi de 13.3% (perfuração (n=9), hemorragia (n=1)) e 10 (13.3%) doentes foram submetidos a cirurgia (estenoses refractárias (n=7), perfurações no contexto das dilatações(n=3)).

A melhoria clínica nas queixas de disfagia só esteve associada ao diâmetro máximo de dilatação conseguido (p=0,026) e à injeção local de corticoide (p<0.001).

Na regressão logística binária, apenas o diâmetro máximo da dilatação (OR:4.92,95% IC 1,05-2,04, p=0,027) e a injeção local de corticoides (OR:7,22, 95% IC 0,021-0,55, p=0,007) se associaram a uma melhoria nas queixas de disfagia.

Conclusões: Nesta amostra de doentes com múltiplas etiologias de estenoses benignas, apenas o diâmetro máximo de dilatação endoscópica e a injeção de corticoide foram fatores preditores de resposta clínica com diminuição do grau de disfagia.

INTRODUÇÃO: As fístulas pós-cirúrgicas do tracto digestivo superior (TDS) associam-se a significativa morbilidade e mortalidade.   Objetivo: analisar a eficácia e as complicações do manejo primariamente endoscópico de fístulas pós-cirúrgicas do TDS.
METODOS: Análise retrospetiva de 41 doentes consecutivos, submetidos a manejo primariamente endoscópico de fístulas pós-cirúrgicas do TDS, no período entre Janeiro/ 2011 e Junho/ 2017.
RESULTADOS: 41 doentes, 26 do sexo feminino, com idade média de 51.0±16.1 anos. Motivos para cirurgia: cirurgia bariátrica: 25; neoplasia: 11(gastrectomia total 8, esofagectomia subtotal 3); correção de divertículo esofágico: 2; outros motivos: 3. O seguimento mediano foi de 33(1-228) semanas. As principais manifestações clínicas de fístulas do TDS foram: febre 31(75,6%), coleção intra-abdominal (29)70,7%, sépsis 16(39,0%) e dor abdominal 13(31,7%). As principais intervenções endoscópicas foram: colocação de prótese metálica autoexpansível em 31 doentes (totalmente coberta 22; parcialmente coberta 9), aplicação de clips em 15 doentes (OTSC-8, TTS-7) e drenagem endoscópica intraluminal através de próteses plásticas duplo pig-tail em 2 doentes. O número médio de endoscopias até ao encerramento de fístula foi 3(1-8). Em 30(73,2%) doentes, foi colocada sonda de alimentação naso-entérica. A taxa de sucesso clínico (confirmação de encerramento de fístula) foi de 85,4% (35 casos). Ocorreram complicações precoces (< 1 semana) em 4(9.8%) doentes: migração(n=2); hemorragia(n=1); agravamento da sépsis(n=1); e complicações tardias (> 1 semana) em 16(39%) doentes: fratura da prótese(n=4), estenose após remoção da prótese(n=4), migração(n=3), ingrowth/ overgrowth nas extremidades da prótese(n=2), outros (n=3). Verificou-se recidiva da fístula em 7 (17,1%) doentes. Foi necessária re-intervenção endoscópica em 22 (53,7%) doentes. A re-intervenção cirúrgica foi necessária em 8 (19,5%)doentes, dos quais 5 por laparotomia e 3 por via laparoscópica. A mortalidade foi 7.1% (3 casos), com 2 óbitos atribuídos a complicações relacionadas com fístula e um óbito pela neoplasia existente.
CONCLUSÃO: O tratamento endoscópico de fístulas do TDS é minimamente invasivo e está associada a elevada taxa de resolução destas complicações cirúrgicas. O perfil de segurança é aceitável.

Introdução. Os tumores do estroma gastrointestinal (GIST) são raros. O estômago é a sua localização mais frequente. O tratamento inclui a resseção cirúrgica e, em casos selecionados, o tratamento neoadjuvante/adjuvante com Imatinib. As técnicas minimamente invasivas podem ser equacionadas na sua abordagem e respeitar os princípios de resseção R0 e de não violação da cápsula com a manipulação.

 

Material. Apresentamos o caso de um doente de 81 anos, autónomo para as atividades da vida diária, com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidémia, Mieloma Múltiplo e insuficiência renal em programa de hemodiálise. Encaminhado para a consulta de Cirurgia Geral por GIST com cerca de 5 x 3,2 x 2,5cm envolvendo a face posterior do antro gástrico em topografia  endoluminal. O doente foi proposto para resseção por via laparoscópica.

 

Resultados. O procedimento cirúrgico foi assistido por endoscopia intra-operatória, utilizada para localização do tumor. Foram utilizadas 5 portas e óptica de 30º. Procedeu-se a gastrotomia da face anterior, com suspensão do tumor e sua resseção com endoGIA. Reforçou-se a linha de agrafagem com sutura contínua e fez-se encerramento transversal da gastrotomia com sutura contínua. Foram confirmadas endoscopicamente a hemostase e estanquicidade das suturas. O doente teve alta ao 3º dia de internamento, sem intercorrências.

 

Conclusão. A abordagem laparoscópica nos GIST localizados na face posterior do estômago permite, com o apoio endoscópico, uma cirurgia mais conservadora, melhor tolerada, segura e tão eficaz quanto a cirurgia convencional.

Introducción: el reflujo gastroesofágico sintomático a pesar de tratamiento médico antisecretor asociado a hipotonía del esfínter esofágico inferior es una entidad frecuente en nuestro medio. Cuando se asocia con alteración severa en la motilidad esofágica se plantea una duda razonable sobre su indicación quirúrgica. La funduplicatura parcial posterior 270º tipo Toupet mediante abordaje laparoscópico es el procedimiento recomendado en estos pacientes. Presentamos un vídeo con los detalles de la técnica quirúrgica empleada en nuestro centro para el tratamiento de esta patología.

Caso Clínico: mujer de 35 años que presenta reflujo gastroesofágico de varios años de evolución resistente a tratamiento antisecretor y procinéticos. La gastroscopia muestra un esófago con esofagitis grado A, gastritis crónica sin H. pylori y hernia de hiato. El registro de pHmetría de 24 horas cuantifica un DeMeester de 150.4 con numerosos reflujos ácidos (364) con mal aclaramiento esofágico. En la manometría la presión basal del EEI está en el límite inferior de la normalidad y muestra una alteración severa inespecífica de la motilidad del cuerpo esofágico. El estudio esofagogastroduodenal evidencia pequeña hernia de hiato por deslizamiento con reflujo asociado durante la exploración. Se decide intervención quirúrgica programada mediante técnica antirreflujo parcial por vía laparoscópica. El postoperatorio transcurre sin incidencias y la paciente es dada de alta a las 48h tras comprobar adecuada tolerancia oral y buen control analgésico. El porcentaje de satisfacción del procedimiento ha sido elevado en las revisiones posteriores sin existencia de reflujo ni regurgitación en ausencia de tratamiento antisecretor ni procinético. Tampoco refiere disfagia en los sucesivos controles clínicos.

Conclusiones: la funduplicatura parcial posterior 270º laparoscópica tipo Toupet, es un procedimiento seguro y efectivo para el tratamiento del reflujo gastroesofágico patológico en pacientes con trastornos motores severos de la motilidad esofágica. Su uso ha demostrado buenos resultados en cuanto a morbimortalidad, porcentaje de recidiva o empeoramiento del trastorno motor existente.

INTRODUÇÃO:
As hérnias do hiato gigantes (HHG) são raras e caracterizam-se pela migração intratorácica de pelo menos 1/3 do estômago. O tratamento cirúrgico por laparoscopia é um desafio, sendo essencial a redução do conteúdo herniado e hiatoplastia simples ou reforço com prótese.

OBJETIVO:
Experiência com 21 doentes submetidos a hiatoplastia com prótese entre 2010-16, dando particular destaque na eficácia e morbi-mortalidade. 

RESULTADOS:
Dos doentes operados, 62% foram mulheres; a média de idades foi 65 anos. Para além da HHG (48%), a recidiva pós cirurgia anti-refluxo e o longo uso IBP foram outros motivos para cirurgia.
Todos os doentes foram submetidos a hiatoplastia com prótese, associado na grande maioria a procedimento anti-refluxo (95%), por laparoscopia, com uma conversão. Dois doentes foram operados no pós-operatório por peritonite.
No follow-up, a disfagia (19%) e dor retrosternal (19%) foram as queixas mais comuns, verificando-se resolução espontânea na maioria dos casos. Dois doentes apresentaram recidiva imagiológica, contudo assintomática. Um doente foi re-intervencionado verificando-se torção da fundoplicatura com necessidade de remoção da prótese.

CONCLUSÃO:
A utilização de prótese no tratamento da HHG depende de fatores locais (qualidade dos pilares, encerramento do hiato sem tensão) e da experiência do cirurgião.
O risco de complicações associado ao seu uso não é totalmente conhecido. Na nossa série, a correção com prótese mostrou-se uma técnica segura (0%mortalidade; 9,5% morbilidade precoce) e eficaz (recidiva de 14,3% com follow-up médio de 16,4m).

Introdução

A hérnia diafragmática traumática pode ocorrer após trauma penetrante ou não penetrante do tórax ou abdómen (com prevalência de 1% a 7,0% no grande traumal não penetrante). O lado esquerdo é o mais comumente envolvido com um ratio 9:1.O diagnóstico é realizado na admissão em apenas 1/3 dos doentes, sendo atingido na maior parte dos casos com o recurso a exames de imagens.

Convencionalmente, a laparotomia é indicada nos doentes cujo diagnostico foi realizado à admissão. No entanto, numa era em que cada vez mais se fala em cirurgia minimamente invasiva, com melhoria dos materiais da imagem, assim como devido ao aumento da experiência do cirurgião, a laparoscopia tornou-se num meio útil para tratar a rutura do diafragma mesmo durante a fase aguda.

Material e métodos

Relato de caso de trauma diafragmático com herniação da gordura do grande epiplon com demonstração em vídeo da sua correção por via laparoscópica. 

Resultados

Homem de 74anos, com história de queda de cerca de 1m de altura sobre a grade costal posterior esquerda. À admissão, foi detetada fratura de 3 arcos costais, dois deles, desalinhados, com espiculas ósseas.

Internado para vigilância e tratamento. Durante este período, o quadro complicou com aparecimento de hemotórax, tendo sido drenado mais de 2L. Apesar da melhoria inicial, apresentou novo agravamento clínico. Em exames de re-avaliação, foi detetado rutura diafragmática, com procidência da gordura retroperitoneal para uma topografia intratorácica. Esta hérnia encontrava-se na adjacência a uma fratura costal. Submetido a laparoscopia com utilização de 4trocars. Efetuada redução do conteúdo herniária, drenagem de mais de 1L conteúdo serohematico por via transdiafragmática e rafia da lesão. Pós-op decorreu sem intercorrências.

Discussão e conclusão:

A cirurgia minimamente invasiva é uma alternativa à via aberta na abordagem ao doente com trauma diafragmático, que se encontra termodinamicamente estável e sem evidência de hemorragia ativa. A laparoscopia, quando indicada, apresenta claras vantagens, nomeadamente , melhor capacidade de visão detalhada do defeito diafragmático, redução da resposta inflamatória sistémica, diminuição da morbilidade pós-operatória, diminuição de complicações respiratórias, diminuição do ileus adinâmico e diminuição de tempo de estadia hospitalar.

A acalásia é um distúrbio motor primário do esófago caracterizado por ausência ou alteração de peristaltismo esofágico e diminuição do relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) durante a deglutição. É uma patologia rara na população em geral, com uma incidência de 1/100000 pessoas, das quais menos de 5% são crianças. Existem várias opções terapêuticas (farmacológicas, toxina botulínica, dilatação esofágica), contudo apresentam elevadas taxas de recidiva. O tratamento de eleição é a esofagomiotomia de Heller com ou sem fundoplicatura.

Apresentamos um caso clínico com vídeo correspondente a um adolescente de 14 anos, sexo masculino, com disfagia para sólidos e líquidos que aliviava após a refeição e emagrecimento com 6 meses de evolução. Por dor retroesternal intensa em jejum e recusa alimentar, recorreu ao serviço de urgência. Dos estudos realizados destaca-se, na endoscopia digestiva alta, esófago dilatado com abundante conteúdo líquido e dificuldade na passagem do endoscópico pela transição esofagogástrica. No trânsito esofagogástrico identificou-se abertura mínima do EEI com aspeto em “bico de pássaro” e dilatação proximal. O diagnóstico de acalásia foi confirmado por manometria. Iniciou terapêutica com nifedipina, sem melhoria sintomática. Foi submetido a esofagomiotomia de Heller com fundoplicatura de Dor por via laparoscópica sem intercorrências. Trânsito esofagogástrico no 1º dia pós-operatório (D1) revelou melhoria do estreitamento da porção inferior do esófago, tendo alta em D2 com tolerância da via oral. Sem qualquer sintomatologia aos 12 meses de follow-up.

A esofagomiotomia de Heller com procedimento anti-refluxo é o tratamento de eleição para diminuir a pressão do EEI e melhorar a sintomatologia. A extensão da miotomia esofágica até 2-3 cm distal à junção esofagogástrica reduz o risco de persistência da disfagia. A realização de fundoplicatura parcial diminui a incidência do refluxo gastroesofágico pós-operatório. A realização da técnica por laparoscopia permite visualização direta do esófago distal e da transição esofagogástrica, além das restantes vantagens inerentes à cirurgia minimamente invasiva.

Introdução: Os divertículos esofágicos epifrénicos são uma patologia relativamente rara, primariamente descritos por Mondière em 1833, e definidos como falsos divertículos de pulsão do terço distal do esófago. São muitas vezes associados a alterações motoras concomitantes do esófago. A indicação cirúrgica está diretamente relacionada com a severidade da sintomatologia do doente.

Caso clínico: Mulher 74 anos, sem patologia associada, é referenciada à consulta de cirurgia do nosso hospital, em 2011, por queixas de disfagia e regurgitação. Foi solicitada uma endoscopia digestiva alta que revelou um divertículo esofágico epifrénico aos 32 cm da arcada dentária. Realizo também um trânsito esofágico com bário mostrou um divertículo esofágico do terço distal localizado à direita. Nesse momento, após explicadas as opções terapêuticas, a doente optou por uma abordagem conservadora.

Ao fim de 5 anos de seguimento a doente referiu agravamento da disfagia, associada a dor retro-esternal, regurgitação alimentar e halitose. O último trânsito esofágico com bário mostrou um volumoso divertículo esofágico (com colo medindo 7,5x2cm), e a monometria esofágica sugeria pressão aumentada do esfíncter esofágico inferior. Foi proposta cirurgia que a doente aceitou.

Levou-se a cabo uma diverticulectomia transhiatal laparoscópica com sutura automática, miotomia e fundoplicatura de Dor. O tempo cirúrgico foi de 150 minutos. O pós-operatório decorreu sem complicações, com re-introdução da dieta oral ao 5º dia e alta ao 9º, com resolução da sintomatologia descrita.

Discussão: A maioria dos divertículos esofágicos epifrénicos relacionam-se com alterações da motilidade do corpo esofágico, sendo a cirurgia o tratamento de eleição quando presentes sintomas recorrentes e persistentes. A abordagem laparoscópica no tratamento de divertículos esofágicos epifrénicos volumosos é possível, segura e bem tolerada pelos doentes.

Introdução: A gastrectomia subtotal laparoscópica é uma via de abordagem oncologicamente segura, em doente selecionados e em mãos experientes, que se associa a uma redução marcada da morbimortalidade, do tempo de internamento hospitalar e a um retorno mais precoce à vida ativa.

Caso clínico: Os autores apresentam um vídeo a propósito de uma caso de uma gastrectomia subtotal por via laparoscópica.

Trata-se de um doente do sexo masculino, de 65 anos de idade, com antecedentes pessoais relevantes de DM, HTA, DPOC e internamento prévio por episódio de Pancreatite aguda. Encaminhado para a consulta de cirurgia por apresentar em EDA após episódio de HDA, úlcera escavada ao nível da incisura, tendo sido realizadas biopsia que revelaram adenocarcinoma do tipo intestinal. TAC toraco-abdomino-pélvico revelou a presença de espessamento parietal concêntrico do antro, numa extensão de 40 mm, com envolvimento do piloro compatível com a lesão neoformativa referida previamente. Perda do plano de clivagem com o colo do pâncreas. Não se identificaram lesões focais suspeitas de metástases. Em reunião de grupo oncológico multidisciplinar, por não apresentar condições para QT peri-operatória, foi proposto para laparoscopia com intuito de avaliação/possibilidade de tratamento cirúrgico.

Iniciado procedimento por laparoscopia: constatada a localização tumoral a nível da incisura gástrica, sem metastização secundária à distância e sem aderência ao pâncreas, pelo que se optou por gastrectomia subtotal por via laparoscópica. O procedimento e o pós-operatório decorreram sem intercorrências, tendo tido alta ao 7º dia de pós-operatório. O resultado histológico revelou Adenocarcinoma moderadamente diferenciado, com margens cirúrgicas livres.

Introdução

As hérnias diafragmáticas de Morgagni são raras, representando cerca de 2% do total de hérnias diafragmáticas congénitas. Resultam da falha na fusão das porções crural e esternal do diafragma, durante o desenvolvimento embrionário. Cerca de 90% são à direita.

A maioria dos doentes são assintomáticos e o diagnóstico é muitas vezes feito no decorrer de investigação diagnóstica em contexto de infecção respiratória, com a constatação de conteúdo abdominal na cavidade torácica, através da radiografia de tórax.

A reparação do diafragma por via laparoscópica exclusiva era a técnica Gold Standard.

A técnica PIRS foi descrita por Patkowski para a correcção laparoscópica da hérnia inguinal. 

Material e Métodos

Apresentamos o vídeo relativo ao caso clínico de um doente com 2 anos, hérnia diafragmática de Morgagni direita assintomática, diagnosticada em contexto de infecção respiratória.

Foi realizada uma abordagem mista (laparoscópica e percutânea) em que foram utilizadas apenas duas portas de 5mm, uma umbilical, outra no flanco direito. No rebordo infracostal direito, com o auxílio de uma agulha de Tuohy nº18 foram passados 7 pontos extracorpóreos de Surgilon 3/0 que permitiram encerrar o defeito diafragmático anterior.

Resultados e Discussão

A Cirurgia e o pós-operatório decorreram sem complicações, e o doente teve alta menos de 48 horas depois da cirurgia. O trauma cirúrgico é menor e estéticamente o resultado é superior ao método anterior de 3 portas.

Conclusão

A reparação de hérnia diafragmática de Morgagni com esta técnica mista é uma abordagem segura, rápida, eficaz e verdadeiramente minimamente invasiva.

O manejo de doentes com estenoses de anastomose hepático-jejunais e de coledocolitíase no contexto de anatomia alterada do intestino delgado foi difícil pelos métodos endoscópicos convencionais. A enteroscopia duplo balão (EDB) veio permitir o acesso ao hilo hepático e à papila de Vater nos doentes com anatomia alterada do intestino delgado. As principais indicações para CPRE assistida por EDB são: estenose de anastomoses bilio-entéricas e coledocolitíase com / sem colangite associada. Apresentamos o caso dum doente com gastrectomia total com anastomose esófago-jejunal em Y-de-Roux que desenvolveu colangite associado a coledocolitíase.

Homem de 76 anos, diabético, hipertenso e com doença arterial periférica, com antecedentes de gastrectomia com anastomose em Y-de-Roux por adenocarcinoma gástrico, foi admitido por colangite aguda. A ecografia revelou coledocolitíase (cálculo de 12mm) e dilatação das vias biliares. O doente foi proposto para realização de CPRE assistida por EDB. Foi efectuada progressão pelo jejuno até ao topo cego, identificando-se a papila de Vater. Após múltiplas tentativas, pré-corte e colocação de prótese plástica 5F/5cm no Wirsung, foi possível canulação profunda da via biliar (VBP). Verificou-se dilatação da VBP com cálculo único na porção terminal com angulação na porção juxta-papilar e litíase da vesícula. Fez-se esfincterotomia de 10mm com saída de abundante bílis, contudo, o cesto de extracção de cálculos não conseguiu transpor angulação da porção terminal da VBP, apesar de se ter realizado dilatação da ETE com balão TTS até 8mm. Após 4 semanas, foi repetido o exame, tendo-se alcançado a papila com esfincterotomia patente, sendo possível a canulação da VBP, que se mantinha dilatada sem aparente litíase. A exploração da VBP com balão de remoção de cálculos confirmou a ausência de litíase. O doente teve alta com indicação para efectuar colecistectomia electiva, verificando-se resolução das queixas e mantendo-se assintomático até ao momento.

As limitações do EDB incluem orientação não ideal da papila e ausência de elevador, sendo fundamental equipamento com comprimento suficiente para passar através do enteroscópio. A CPRE assistida por EDB é uma opção segura e eficaz, particularmente em doentes com elevado risco cirúrgico. 

 

Introdução: Nas estenoses malignas das vias biliares não parece haver vantagem em colocar próteses metálicas nos doentes com metastização hepática e nas estenoses do 1/3 proximal da via biliar principal(VBP).

Objectivos: Avaliar fatores na primeira CPRE associados à necessidade de re-intervenção endoscópica por obstrução de próteses e mortalidade nas estenoses malignas da VBP.

Métodos: Avaliamos 132 doentes consecutivos com estenoses malignas das vias biliares paliados com próteses plásticas(PP) / próteses metálicas(PM) colocadas por CPRE entre Jan 2009-Maio 2013. A decisão para colocação de PP/PM foi clínica. Análise estatística: IBM SPSS^Ò e r project^Ò.

Resultados:69(52%) homens; idade média: 69,2±13 anos. Etiologia de estenose maligna: Pâncreas-72(54,5%); vias biliares-30(22,7%); lesões
secundárias(hepáticas/adenopatias hilares)-30(22.7%). Localização:1/3 distal da VBP-77(58%) e 1/3 médio/proximal da VBP e/ou vias biliares intra-hepáticas-55(42%).

Verificou-se metastização hepática em 47(35,6%) doentes.  Valor mediano de bilirrubina na 1ª CPRE: 12(1-32)mg/dL.

Na 1ª CPRE, foram colocadas PP em 105(79,5%) e PM em 27(20,5%) doentes. Nos doentes com PP, colocaram-se duas próteses em 26(20%)doentes. Foi significativamente mais provável, PM serem colocadas em doentes com neoplasia do pâncreas comparado com outras neoplasias (p=0,011).

Um total de 46(35%) doentes, 43 dos quais com PP colocadas na 1ª CPRE, repetiram a CPRE pelo menos uma vez por causa de obstrução das próteses. O tempo mediano até repetição de CPRE foi de 11(1-48)semanas (PP) versus 39(8-91)semanas (PM)(p=.938).

A taxa de óbito após uma mediano de seguimento de 16(1-235) semanas foi de 67(51%).

Verificou-se significativa associação entre colocação de PP na 1ª CPRE e necessidade de 2ª CPRE para desobstruir as vias biliares(p=0,0029) e uma maior taxa de mortalidade (p=0,008).

O género feminino associou-se a menor taxa de mortalidade (OR:0,48 (95% I.C.0,24-0,96, p=0,038). Não se verificou associação entre etiologia e localização de estenose maligna, metastização hepática e uma maior taxa de re-intervenção endoscópica e mortalidade.

Conclusões: A paliação de estenoses malignas das vias biliares com próteses plásticas associa-se a maior taxa de re-intervenção endoscópica para desobstruir as vias biliares e maior mortalidade. 

 

Introduction:
Laparoscopic surgery is the gold standar for cholecystectomy because the fast recovery. In the last years more minimally invasive surgery have been improved to enhace recovery.
Percutaneus techniques have been used to minimize surgical agression.
Material and method:
We presente the video of the surgery of a 63 yo woman with cholelithiasis and cholesterolosis. Personal antecedents os ulcerative colitis and C hepatitis.
Cholecystectomy is performed wirh 2 access of 5mm e two percutaneus.
In this vídeo is describe the technique and details.
We performe a hepatic biopsy as well.
The cirrotic aspect od the liver is not a contraindication for this approach.
Results:
The surgery can be made in the standard laparoscopic way without complications
The patient was discharge in 24 hours
Conclusions:
Percutaneus access is a good approach for laparoscópica cholecystectomy with good results in terms of pain control and cosmetic results.

Introdução: A colecistectomia por via laparoscópica (CVL) é a terapêutica gold-standard para tratamento de patologia da vesícula biliar, sendo a mais comum a colelitíase. Esta patologia atinge 0,22% das crianças saudáveis, podendo afetar até 70% das crianças com doenças hemolíticas crónicas. As indicações, os aspetos técnicos e os resultados diferem da população adulta. Propomo-nos a apresentar a experiência de um centro pediátrico na utilização desta técnica minimamente invasiva.
Métodos: Foi realizada análise retrospectiva dos doentes pediátricos submetidos a CVL entre Janeiro 2010 e Dezembro 2016, num único centro. Foram revistos os dados demográficos, o diagnóstico pré-operatório e respetivas comorbilidades, aspetos técnicos do procedimento, existência de complicações per e pós-operatórias imediatas e o seguimento posterior.
Resultados: Um total de 52 crianças foram submetidas a CVL. A idade média foi 13,5 anos (2-18), sem predominância de género. O principal diagnóstico foi a litíase vesicular (90,4%), seguida de polipose vesicular (7,7%) e 1 caso de malformação da vesícula. Cerca de metade das crianças eram sintomáticas, mas apenas em 4 surgiram complicações da colelitíase. O tempo médio de cirurgia foi 120 minutos, tendo sido utilizadas 4 portas. Em todos os doentes foi colocado dreno na loca vesicular, e realizada profilaxia antibiótica, com tempo médio de internamento de 6 dias. Como complicações pós-operatórias imediatas apenas se registou 1 fístula biliar, com necessidade de correção cirúrgica. O tempo médio até reavaliação pós-alta foi de 7 semanas, não se registando complicações a longo prazo.
Discussão: Os dados apresentados permitem concluir que a colecistectomia laparoscópica é uma técnica segura na idade pediátrica. A maioria dos doentes pediátricos com patologia biliar têm comorbilidades associadas (79%). A indicação operatória mesmo quando assintomáticos deverá ser ponderada mais precocemente. A duração da cirurgia e o tempo de permanência do dreno abdominal condicionaram, de forma estatisticamente significativa, a permanência hospitalar. A redução na duração do internamento verificada nos últimos anos traduz um melhor management perioperatório.

Introdução:. Perante o diagnóstico de colecistite aguda, acolecistectomia laparoscópica é a técnica cirúrgica gold-standard e deve ser efectuada o mais precocemente possível. Quando não é possível realizar a colecistectomia, a colecistostomia pode ser uma opção para resolução do quadro séptico. Nestes casos, a colecistectomia deverá ser diferida, de forma a diminuir a inflamação local.

Caso Clínico: Apresentamos o caso clínico de um homem de 66 anos, com história de enfarte agudo do miocárdio em 15/03/2017. Em 30/03/2017, recorre ao SU do nosso hospital com queixas de dor no hipocôndrio direito. O estudo complementar confirmou o diagnóstico de colecistite aguda. Foi proposto tratamento conservador antibiótico, mas em 02/04/2017, por agravamento clínico e analítico foi realizada colecistostomia percutânea descompressiva guiada por ecografia.

Teve alta hospitalar em 14/04/2017 após resolução do quadro de colecistite aguda com o dreno encerrado após colangiografia pelo dreno a revelar boa passagem do produto de contraste para o lumen duodenal. Em 24/04/2017 recorre novamente ao SU com dor no HC dto e drenagem purulenta peri-dreno. Inicia ATB e opta-se por manter a colecistostomia em drenagem. Durante as semanas seguintes, mantém sempre drenagem biliar pelo dreno e dor após cada tentativa de clampagem. Foi proposto para colecistectomia laparoscópica electiva ao 3º mês pós EAM. Intra-operatoriamente constata-se a presença de uma colecistite sub-aguda com exuberante inflamação local e dificuldade de isolamento das estruturas. Não teve complicações intra-operatórias. Teve alta em D8 de internamento, complicando com infecção de tecidos moles no local de inserção de dreno de colecistostomia prévia.

Conclusão: Neste vídeo pretendemos apresentar algumas técnicas para dissecção em condições hostis e demonstrar que mesmo em situações de inflamação local a persistência e uma dissecção cuidada permitem completar a cirurgia de forma minimamente invasiva.

 

Introdução:
Perante um quadro de coledocolitíase a abordagem  poderá ser  endoscópica ou cirúrgica. Tradicionalmente a alternativa cirúrgica consistia na realização da colecistectomia e exploração das vias biliares por via laparotómica. Hoje em dia, esta opção pode ser efectuada por via laparoscópica, permitindo a confirmação diagnóstica e terapêutica dirigida.

 

Materiais e métodos:
Os autores realizaram uma análise retrospetiva da casuística de 37 doentes com suspeita clínica ou  diagnóstico comprovado de coledocolitíase ao longo de um período de 39 meses (de Outubro de 2013 a Janeiro de 2017), que foram submetidos a abordagem laparoscópica. Foram consideradas as características demográficas da população, bem como tempo dos procedimentos, complicações inerentes,  necessidade de terapêutica endoscópica complementar e estadia hospitalar.  

 

Resultados:
Dos doentes operados, 27 eram do género feminino e 10 do género masculino. A média de idades foi de 56.9 anos. Em 20 dos doentes o diagnóstico era de coledocolitíase, em 7 de colestase com litíase vesicular e em 10 de litíase vesicular pós-pancreatite.  O tempo médio das cirurgias foi de 127 minutos. Foi realizada coledocotitotomia em 10 doentes. Em 4 doentes houve necessidade de conversão para laparotomia e em 4 necessidade de tratamento endoscópico complementar por litíase residual.  O tempo de internamento pós-cirurgia foi em média de 5.2 dias.

 

Conclusão:
A exploração das vias bilares por via laparoscópica é uma alternativa que pode ser realizada com segurança e eficácia, carecendo para tal de uma equipa cirúrgica experiente e logística hospitalar adequada.

Introdução: 
Segundo o algoritmo proposto pela Sociedade Americana de Endoscopia Digestiva (ASGE), doentes com litíase vesicular (LV) e elevada probabilidade de coledocolitíase devem ser submetidos a exploração do colédoco. A precisão destes critérios encontra-se amplamente validada em doentes submetidos a CPRE pré-operatória, no entanto, pouco é conhecido da sua validade em doentes submetidos à colangiografia intra-operatória (CIO).

Materiais e métodos: 
Realizou-se uma análise retrospectiva de 37 doentes com LV e suspeita clínica ou diagnóstico comprovado de coledocolitíase, abordados por via laparoscópica, no período compreendido de Outubro de 2013 a Janeiro de 2017. Foram aplicados os critérios de probabilidade elevada de coledocolitíase (coledocolitíase demonstrada em ecografia pré-operatória ou bilirrubinémia total > 4mg/dL ou associação de calibre do colédoco > 6mm e bilirrubinémia total 1.8-4mg/dL), os achados na CIO e a eficácia da mesma.

Resultados:
Da amostra, 21 dos doentes (56.8%) apresentavam critérios de probabilidade elevada de coledocolitíase. Em ecografia pré-operatória, 17 doentes apresentavam coledocolitíase, o valor de bilirrubina > 4mg/dL foi encontrado em 4 doentes e a associação colédoco > 6mm e bilirrubina 1.8-4mg/dL foi encontrada em 3 casos.

Tendo em conta toda a coorte com critérios de probabilidade elevada de coledocolitíase (n=21), a CIO confirmou coledocolitíase em 17 dos doentes (81%). Numa sub-análise relativa à precisão dos diferentes critérios: cálculos na VBP em ecografia prévia (S 93%, E 33%, VPP 87%, VPN 50%), bilirrubinémia total > 4mg/dL  (S 15%, E 33%, VPP 50%, VPN 8%), associação colédoco > 6mm e bilirrubina 1.8-4mg/dL (S 15%, E 100%, VPP 100%, VPN 8%).

Relativamente à eficácia da CIO em doentes com critérios de probabilidade elevada de coledocolitíase (n=21), destaca-se o sucesso na resolução da coledocolitíase em 76.2% (16/21).  

Conclusão:
Conclui-se que, dos critérios propostos pela ASGE, aquele com maior poder discriminativo global na predição de coledocolitíase em doentes submetidos a CIO é a presença de cálculo no colédoco em ecografia abdominal pré-operatória. A abordagem por CIO neste sub-grupo de doentes demonstrou ser uma técnica bastante eficaz na resolução da coledocolitíase.

Título:

Abordagem laparoscópica da litíase das vias biliares

 

Introdução / Objectivos:

A litíase das vias biliares (VB) ocorre em 3 a 16% dos indivíduos com colelitíase. A decisão entre as várias opções terapêuticas disponíveis constitui um desafio para o cirurgião. Este trabalho tem como objetivo a análise dos resultados e da morbimortalidade dos doentes submetidos a abordagem laparoscópica por litíase das vias biliares.

 

Material e Métodos: 

Estudo longitudinal retrospetivo dos doentes submetidos a exploração laparoscópica das VB, no período decorrente de setembro de 2010 a maio de 2017.

 

Resultados:

No período analisado foram submetidos a exploração laparoscópica das VB 80 doentes, dos quais 3 em regime de urgência. A idade média foi de 62 anos e classificação ASA média de 2.

A via de abordagem mais frequentemente utilizada foi a transcoledócica (77,5%), na sua maioria com drenagem de Kehr associada. A via transcística foi utilizada em 22,5% dos casos. A taxa de conversão foi de 10% e em 4 casos realizou-se uma anastomose biliodigestiva.

Clearance incompleta da via biliar foi observada em 12 casos (16%), dos quais 8 (10%) detetados no perioperatório e 4 (5%) detetados tardiamente. Nestes, foi preconizado o tratamento por CPRE. Segundo a classificação de Clavien-Dindo, ocorreram 21 eventos de morbilidade (26%), com a seguinte distribuição: I (7), II (7), IIIa (2), IIIb (3). Não houve casos de mortalidade.

 

Discussão/Conclusão:

O tratamento cirúrgico da litíase das VB teve, na nossa série, taxas de clearance da via biliar semelhantes às da literatura, e uma baixa taxa de morbilidade de alto grau. Estes resultados são particularmente relevantes perante uma população envelhecida e com comorbilidades não desprezíveis.

Este trabalho tem como objectivo apresentar o caso de uma doente de 55 anos, com antecedentes pessoais de esquizofrenia, que recorreu ao serviço de urgência com quadro de mal estar geral com cinco dias de evolução, sem outras queixas associadas. Analiticamente apresentava aumento dos parâmetros inflamatórios e de colestase. Ecograficamente apresentava vesícula de parede espessa com sludge e trombose da veia porta.
Apresentou agravamento clinico e analítico desfavoráveis, com evolução para  colecistite aguda grave, complicada de abcesso perihepático e associada a colangite e sépsis. Foi decidida realização de CPRE imediatamente seguida de colecistectomia, na qual foi realizada ETE com remoção de um cálculo do colédoco e drenagem de grande quantidade de bílis espessa e purulenta. Intra-operatoriamente constatou-se peritonite biliar difusa e perfuração completa do fundo vesicular. Foi realizada colecistectomia por via laparoscópica (vídeo em anexo).
No pós-operatório a registar ao 2º dia quadro de pancreatite aguda e ao 3º dia identificação de volumoso abcesso do lobo direito hepático, tendo sido realizada drenagem percutânea guiada por TC do mesmo. Sem outras intercorrências a registar, tendo a doente alta ao 56º dia de internamento. O resultado histológico da peça operatória revelou colecistite aguda necrotizante.

Doente do sexo feminino, 39 anos, sem antecedentes de relevo internada com o diagnóstico de colangite (etiologia litiásica) para controlo da dor (analgesia) e do foco de infeção (antibioterapia). É submetida a colecistectomia laparoscópica, colangiografia intra-operatória e exploração da via biliar principal com coledocoscopia por via transcística e litotomia ao 2º dia de internamento. Alta médica ao dia 6 de internamento, sem intercorrências.

Este é o caso de uma mulher de 64 anos com antecedentes de histerectomia e anexectomia esquerda. Em 2012, uma ecografia vaginal revelou uma massa ovárica direita diagnosticada como neoplasia do ovário direito. Em dezembro de 2012, foi submetida a anexectomia direita com linfadenectomia pélvica, lombo-aórtica e omentectomia. O estadiamento final do cistoadenocarcinoma ovárico foi pT3cpN1Mx (IIIC). A doente completou 6 ciclos de quimioterapia adjuvante com carboplatina e paclitaxel. Durante o follow up, a paciente permaneceu sem sintomas e apresentou lesão perihepática quística estável. Em 2015, duas novas lesões foram encontradas na tomografia axial computadorizada (TAC): uma no mediastino anterior (14mm) e outra no diafragma abdominal em contacto com o segmento hepático VIII (19mm). Adicionalmente houve uma subida do CA 125 de 19 para 50 kU / L. PET-scan apenas evidenciou estas duas novas lesões (SUV = 10). Tendo em consideração o excelente estado geral da paciente, a longa sobrevida livre de doença, a estabilidade das lesões, a TAC realizada com intervalo de 3 meses e a possibilidade de cirurgia vídeo-assistida, decidiu-se utilizar uma abordagem combinada de VATS e laparoscopia para remoção das lesões. Os achados patológicos finais mostraram metástases de cistoadenocarcinoma ovárico em duas lesões (R0). O exame histológico da terceira lesão perihepática confirmou a sua origem quística. A doente teve alta no 4º dia pós-operatório sem intercorrências.

Video Abstract

Aortic valve replacement through right anterior minithoracotomy is a safe and reproducible procedure that reduces its invasiveness. It has low morbidity, short hospital stay, saves costs and increases patient satisfaction. We believe this surgery can really be a minimally invasive alternative, rather than just an aesthetic choice, allowing us to extend the limits of this procedure and offer surgery to otherwise inoperable patients.

A 73-year-old man with severe aortic stenosis was submitted to aortic valve replacement through a right anterior thoracotomy. A 5-cm skin incision was performed at the second intercostal space without any bone cut or rib ressection. The pericardium is opened laterally, above the phrenic nerve and the right internal thoracic artery and vein are clipped. Direct ascending aortic cannulation is performed using flexible cannulas. Venous drainage was obtained percutaneously through the groin using a multistaged cannula using the Seldinger technique under transoesophageal echocardiographic control. A ventricular vent was inserted through the right superior pulmonary vein.

Cardiopulmonary bypass was established with vacuum-assisted drainage and mild hypothermia (34°C). The aorta was crossclamped with a Glauber^® clamp and antegrade cold blood cardioplegic solution given. Cardiopulmonary bypass (CPB) and aortic cross-clamp (XCT) times were 75 and 54 min, respectively. It was implanted a sutureless biological prosthesis (LivaNova^® Perceval^®), which facilitated the procedure and reduced CPB and XCT times. Further conduct of the intervention was not different from median sternotomy. Temporary ventricular pacing wires were placed before unclamping the aorta via the right internal jugular vein. Chest tubes were inserted into the right pleural space and the pericardial space. Ribs were approximated, the pectoral muscle readapted and subcutaneous and intracutaneous sutures were applied.

The patient was extubated in the operating room, intensive care unit stay and hospitalization were 1 and 4 days, respectively. At 3 month follow-up no complications were registered. 

Introdução: O pneumotórax espontâneo é uma entidade rara, cujas recomendações específicas e estratégia terapêutica ainda não se encontram estabelecidas na idade pediátrica. A video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) é uma opção terapêutica perante identificação de alterações enfisematosas.

Objetivos: Caracterizar a população pediátrica com diagnóstico de enfisema subpleural, submetida a toracoscopia video-assistida, num centro terciário, e revisão do tratamento: timing cirúrgico, técnica cirúrgica e outcome pós-operarório.

Métodos: Análise retrospectiva da população pediátrica com diagnóstico de enfisema subpleural, submetida a toracoscopia video-assistida, entre Janeiro 2010 e Dezembro 2016.

Resultados: Num período de 7 anos, realizaram-se 9 toracoscopias video-assistidas sem registo de complicações intraoperatórias, em crianças com diagnóstico de enfisema subpleural. A mediana de idade foi de 16 anos e 57% (n=4) eram do sexo masculino. 86% (n=6) dos casos apresentavam o diagnóstico de pneumotórax espontâneo primário (3 bilateralmente), sendo que apenas 1 doente (14%) apresentava patologia pulmonar associada (fibrose quística). O tempo médio de espera entre o primeiro episódio e a cirurgia foi de 4 meses, sendo que 3 doentes (43%) apresentavam pneumotórax recidivante aquando da referenciação. Em todos os casos foi realizada toracoscopia por três portas e ressecção segmentar apical, e em 89% pleurodese química. Em 100% dos casos foi colocada drenagem torácica e 56% cumpriram profilaxia antibiótica (cefazolina). O tempo médio de cirurgia foi de 54 minutos e não houve conversão para cirurgia aberta em nenhum caso. Apurou-se um caso (11%) de complicação pós-operatória (hemotórax), que resolveu com terapêutica conservadora, e recidiva, com diagnóstico posterior nesse mesmo doente de tuberculose pulmonar. Tempo médio de seguimento foi de 10 meses e em 100% dos casos o diagnóstico foi confirmado histologicamente.

Conclusões: A VATS é uma técnica minimamente invasiva, segura e eficaz para o tratamento de pneumotórax espontâneo em doentes pediátricos, com baixo risco de recorrência. A indicação operatória poderá ser realizada após o 1º episódio de pneumotórax e com confirmação imagiológica por tomografia computorizada de alterações enfisematosas subpleurais. 

Introdução

O quisto broncogénico é uma malformação congénita broncopulmonar rara com origem no intestino primitivo anterior. Localizando-se, na maioria dos casos, ao nível do mediastino médio ou posterior. São frequentemente assintomáticos, manifestando-se na maioria das vezes na criança com sintomas de compressão da via aérea ou esofágica tais como pieira, estridor, dispneia e disfagia. Quando sintomáticos têm indicação cirúrgica para excisão.

Caso clínico

Criança do sexo masculino, de 2 anos de idade com história de pieira recorrente e cujas radiografias de tórax, realizadas desde 2 meses de idade, apresentavam imagem hipotransparente do hemitórax superior esquerdo justa sombra cardíaca, que se manteve estável ao longo do tempo. Por manutenção desta imagem realizou RMN com diagnóstico imagiológico de quisto broncogénico adjacente e condicionando moldagem do ramo esquerdo da artéria pulmonar e da emergência do brônquio lobar superior ipsilatera,l que se encontra discretamete estenosado ao nível das emergências segmentares. Foi referenciada ao nosso centro para orientação terapêutica tendo sido proposta para excisão cirúrgica por toracoscopia.

Foi submetido a anestesia geral balanceada e ventilação direita selectiva com exclusão pulmonar esquerda por fibroscopia e posicionado em semi-decúbito lateral direito. Colocadas 2 portas de 5mm e 1 de 3mm. Utilizada óptica de 30º.

Realizada dissecção completa do quisto com abertura da pleura visceral, excisão completa e sua exteriorização por porta de 5mm.

Pós-operatório imediato realizado na UCIP, tendo ficado em ventilação espontânea, sem intercorrências durante 48h.

Teve alta clinicamente bem ao 4º dia de pós-operatório.

Discussão

O mediastino é a localização mais frequente do quisto broncogénico. Nestes casos, geralmente, não existe comunicação do quisto com a árvore tráqueo-brônquica.

Os quistos broncogénicos são na sua maioria assintomáticos e livres de complicações a não ser que infectem ou se tornem suficientemente grandes para provocar sintomas compressivos.

O tratamento de escolha, quando sintomáticos, é a excisão cirúrgica por toracotomia ou toracoscopia. Independentemente da opção cirúrgica os resultados são extremamente satisfatórios, não havendo reportes de recorrência e o prognóstico excelente.

Os tumores de células germinativas do mediastino são raros, com uma incidência estimada de 0,1 a 0,2/100 000 pessoas. O teratoma maduro inclui-se neste grupo, e é de carácter benigno, com remoto potencial de transformação maligna. O tratamento destas massas é a sua ressecção, para permitir um correto diagnóstico e para tratar ou prevenir potenciais sintomas associados.

Apresentamos um caso clínico com vídeo que corresponde a uma adolescente de 15 anos de idade, sexo feminino, que recorre ao Serviço de Urgência Pediátrico por toracalgia, sem outros sintomas associados, com história de episódio semelhante 2 meses antes. Realizou estudo complementar, de que se destaca a tomografia computorizada que revelou em topografia do mediastino anterior à esquerda, lesão nodular com dimensões 78x74x61mm, de contornos regulares e limites bem definidos, com densidade tissular e foco de densidade adiposa, compatível com teratoma do mediastino. Do estudo analítico a referir ligeiro aumento da Velocidade de Sedimentação; os marcadores tumorais CEA, AFP e B-HCG eram negativos.

Foi submetida a vídeo-toracoscopia sob ventilação seletiva. Constatou-se teratoma do mediastino anterior localizado sobre a
 emergência da veia pulmonar esquerda, aderente ao lobo superior do pulmão esquerdo e ao pericárdio.
 Foi feita excisão da lesão por meio de disseção ultrassónica e eletro-coagulação e a sua exteriorização através do alargamento uma porta de trabalho (3cm).

O resultado do exame histopatológico revelou teratoma maduro do mediastino. Evoluiu bem no período de pós-operatório, tendo tido alta ao 3º dia de pós-operatório. Sem intercorrências no follow-up.  

A abordagem clássica do teratoma do mediastino é a toracotomia, especialmente nos casos em que as massas apresentam grande dimensão (superior a 6cm, segundo alguns autores), mas também quando se preveem aderências importantes a orgãos/ estruturas major; contudo, cada vez mais se tem tornado frequente a realização de cirurgia torácica vídeo-assistida na ressecção de teratoma maduro do mediastino, com bons resultados estéticos e sem aumento de complicações ou recorrências. 

Introdução

O hiperparatiroidismo primário tem prevalência de 0.3%, tendo como etiologia principal o adenoma benigno (80%). 1 a 2% necessitarão de uma abordagem transesternal ou transtorácica por localização ectópica da paratiróide no mediastino.

Caso Clínico

Doente do género feminino, 58 anos, com antecedentes de obesidade. Assintomática, com diagnóstico de Bócio Multinodular e Hiperparatiroidismo Primário na sequência de avaliação de rotina em consulta de obesidade.

Ecografia tiroideia sugestiva de Bócio Multinodular, maior nódulo de 17mm no lobo direito, sem evidência de aumento de glândulas paratiroideias. 

Citologia: Bócio colóide.

Submetida a Lobectomia direita e exploração cervical, não tendo sido encontrada paratiróide aumentada de volume.

Realizou TC: paratiróide ectópica posterior à fúrcula esternal, anteriormente à veia inominada e para dentro dos vasos mamários internos esquerdos.
Cintigrafia: tecido paratiroideu hiperfuncionante em localização ectópica mediastínica.

Pós-operatório sem intercorrências, com normalização dos valores de PTH e Cálcio.
Exame histopatológico: adenoma da paratiroide.

Conclusões

O Aumento da PTH, sem aumento dimensional das glândulas paratiroideias, pressupõe a hipótese de ectopia.

As estratégias minimamente invasivas apresentam menor morbilidade e resultam na diminuição do tempo de internamento.

A via toracoscópica requer uma abordagem multidisplinar por equipas com experiência em cirurgia endócrina e diferenciação em videotoracoscopia.

Este trabalho tem como objectivo apresentar o caso de um doente de 31 anos, sem antecedentes pessoais relevantes, admitido no Serviço de Urgência vítima de acidente de viação com politraumatismos. 
À entrada apresentava-se consciente e orientado, Glasgow 15, com história de traumatismo crânio-encefalico sem perda de conhecimento, auscultação pulmonar com murmúrio vesicular diminuído no hemitórax esquerdo, abdómen discretamente doloroso à palpação profunda dos quadrantes superiores e dor a mobilização da bacia.
A investigação imagiológica revelou rotura da hemicúpula diafragmática esquerda com diâmetro cerca de 5 cm, através da qual se insinuava o estômago assumindo topografia intratorácica, coexistindo pequenos pneumo e hemotórax esquerdos e fratura alinhada do ramo iliopúbico esquerdo.
Foi submetido a cirurgia urgente, tendo sido realizada drenagem torácica esquerda e exploração cirúrgica por via laparoscópica com confirmação dos achados imagiológicos, pelo que se procedeu a redução de estômago herniado e reparação de rotura diafragmática (vídeo em anexo). Constatada ainda lesão esplénica minor controlada com tratamento conservador.
Pós-operatório sem registo de intercorrência, tendo alta ao 12º dia depós-operatório orientado para consulta de Cirurgia Geral e Ortopedia. Evolução posterior igualmente favorável, actualmente com alta das referidas consultas. 

O desenvolvimento tecnológico tem vindo a permitir ao longo dos últimos anos oferecer aos doentes com patologia torácica abordagens progressivamente menos invasivas.

A cirurgia torácica robótica (RATS) tem vindo a crescer progressivamente em vários países um pouco por todo o mundo, apresentando-se como uma alternativa à VATS, com as vantagens de permitir uma manipulação e capacidade de dissecção intratorácica claramente superior o que facilita a realização de procedimentos tecnicamente mais difíceis.

A cirurgia da patologia esofágica é reconhecidamente associada a complicações severas e de difícil resolução o que leva a que patologia esofágica benigna como os divertículos esofágicos do terço médio não sejam abordados cirurgicamente em muitos casos, apesar de associados a sintomas como disfagia e halitose.

A cirurgia torácica robótica começou em Portugal no Hospital da Luz no dia 2 de Junho de 2016 e a maioria dos casos corresponde a cirurgia pulmonar e do mediastino anterior.

Vimos apresentar a nossa experiência com um caso de excisão de um divertículo esofágico do terço médio que foi descoberto num exame de follow-up de um doente com neoplasia do cólon cuja TC de follow-up mostrou um divertículo do terço médio do esófago que cresceu até 6x3cm, que apesar de paucisintomático, afectava a vida diária do doente com halitose e disfagia.

 

Trata-se de um doente de 74 anos que por RATS 4 portas à direita, foi submetido a excisão do divertículo com endogia seguido de rafia da mucosa esofágica.
Devido à proximidade da membranosa do brônquio intermediário foi realizado controlo broncoscópico intra-operatório e foi interposto patch pleural.

 

A cirurgia e o período pós-operatório decorreram sem complicações e o doente encontra-se assintomático ao fim de 7 meses e o estudo endoscópico não mostra quaisquer alterações relevantes.

 

Com a cirurgia robótica é possível por cirurgia minimamente invasiva realizar de forma segura procedimentos que por VATS podem estar associadas a complicações severas.

A cirurgia pulmonar robótica (RATS) tem vindo a crescer progressivamente em vários países um pouco por todo o mundo, apresentando-se como uma alternativa à VATS, com as vantagens de permitir uma manipulação e capacidade de dissecção intratorácica mais precisa e claramente superior o que facilita a realização de procedimentos tecnicamente mais difíceis, como segmentectomias e ressecções broncoplásticas. Além disso facilita e melhora a qualidade do  esvaziamento ganglionar mediastínico.

A primeira cirurgia pulmonar robótica em Portugal foi realizada no dia 2 de Junho de 2016 no Hospital da Luz e vimos por este meio apresentar os primeiros 21 casos realizados até à data.

Foram realizadas nove Lobectomias, cinco Segmentectomias anatómicas, duas resseções atípicas, três tumores do mediastino, um divertículo esofágico e uma colheita de nervos intercostais para inervação do plexo braquial.

Em todas as cirurgias de neoplasia do pulmão, foi realizado um esvaziamento ganglionar sistematizado com pelo menos 5 estações ganglionares esvaziadas.

Todos os procedimentos decorreram sem complicações intra ou pós-operatórias. É ainda precoce a avaliação dos tempos cirúrgicos e de internamento mas demonstram, para já, pelo menos equivalência às intervenções por VATS, mas aparentando existir uma curva de aprendizagem mais rápida do que nas intervenções por VATS.

A inovação e o desenvolvimento de novas técnicas em cirurgia torácica são aspectos fundamentais por forma a permitir tratamentos mais eficazes, com menos dor e, sempre que possível, poupadores de parênquima pulmonar nos doentes com patologia neoplásica pulmonar em estadio precoce

In an effort to decrease postoperative pain, minimize scarring and decrease morbidity rates new techniques have been described in laparoscopic colonic surgery.  The use of modern needlescopic instruments, natural orifice specimen extraction and optimization of the anastomosis by means of indocyanine green (ICG) micro angiography are good examples of this development.

In this video we present the case of a 78-year-old female patient with a rectosigmoid cancer and a giant polyp located in the cecum. The patient had previous gynecological surgery (vaginal hysterectomy). A sigmoid resection and a synchronic ileocecal resection with transvaginal specimen extraction were planned. The patient underwent surgery using a 2.9-mm needlescopic instruments with a disposable shaft with reusable, interchangeable end effectors and a ratcheted reusable handle. ICG-enhanced fluorescence was used in order to verify the adequate perfusion of the bowel prior to both anastomosis.

A evolução técnica permitiu que a abordagem minimamente invasiva se tornasse uma opção no tratamento cirúrgico do carcinoma colorrectal, acarretando inúmeros benefícios.

Este vídeo apresenta o caso de um doente com 66 anos, com antecedentes pessoais e familiares irrelevantes, com dor abdominal ocasional, anorexia e náuseas com meses de evolução. Realizou colonoscopia que revelou adenocarcinoma do cólon ascendente proximal e polipose cólica dispersa, bem como foco de adenocarcinoma bem diferenciado em adenoma da junção rectossigmoideia e adenomas tubulares com displasia de alto e baixo grau do cólon ascendente, transverso e descendente. Após estadiamento (T3NxM0) e discussão em consulta multidisciplinar, foi submetido a uma colectomia total por via laparoscópica, cujo exame histológico revelou adenocarcinoma G2 no cego com adenomas tubulo-vilosos com transformação em adenocarcinoma (T3, N0 (0/31), M0).

O doente iniciou dieta líquida ao 3º dia pós-operatório e restabelecimento do trânsito intestinal ao 6º dia pós-operatório. Teve alta ao 10º dia pós-operatório. Aos 9 meses pós-operatório, em seguimento, sem intercorrências e sem evidência de recidiva da doença.

Embora o uso da laparoscopia na cirurgia colorrectal tenha aumentado nos últimos anos, vários estudos demonstram que as técnicas minimamente invasivas ainda são subutilizadas, existindo diferenças substanciais entre os centros. Desta forma, e dado todos os benefícios que representa, a implementação da abordagem laparoscópica requer esforços crescentes na formação dos futuros cirurgiões.

Este vídeo apresenta um caso clínico incomum, a respectiva intervenção cirúrgica e o resultado anatomo-patológico.

Doente do sexo feminino, de 48 anos, que recorreu à consulta de Cirurgia por dor pélvica, supra-púbica, com meses de evolução.

Os exames complementares de diagnóstico realizados (colonoscopia, TAC, ecografia transendoscópica, clister com duplo contraste) revelaram uma lesão submucosa ovalada, calcificada, com 6 cm de maior eixo, na dependência da parede do cólon, a nível da transição recto-sigmoideia, compatível com leiomioma calcificado.

Foi proposta cirurgia. Intra-operatoriamente, observou-se  neoformação da transição recto-sigmoideia. Procedeu-se a ressecção anterior do recto laparoscópica, sem intercorrências.

Evolução favorável, com alta ao 4º dia pós-operatório.

O resultado anatomo-patológico foi inesperado.

introduction: 
Laparoscopic resection has advantages compared to open surgery in colonic surgery. It is widely accepted that allow a faster recovery with the same level of oncologic treatment. Nowadays there are several attempts to minimize even more the surgical aggression. One of this minimally invasive approaches is a percutaneous surgery.
Materail and method:
We present the video of a colonic resection with percutaneus assistance. 39 yo woman without relevante pessoal antecedents. She came to the emergency department with complaints os left quadrant abdominal pain.
Abdominal CT scan: tumor of the splenic flexure with possible access. No secondary tumors
Colonoscopy: stenotic colonic tumor in descending colon.
We perform the surgery with two 12mm trocars and two percutaneous forceps, one with 5 mm grasper (percuvance) and one 2,3 mm grasper (minigrip) 
We explain the dificulties and vantages of this approach
Result
Surgery was complete performed with these tracers. Intrabadominal anastomose was performed. Specimen was extracted by pfannsteil incision.
Postoperative period was uneventful
Conclusion
Percutants accès is as good as laparoscopic standard access for advanced laparoscopic surgery

Objetivo/Introdução: Avaliar os benefícios da abordagem laparoscópica na cirurgia eletiva de ressecção do cólon esquerdo por patologia neoplásica realizada no nosso centro cirúrgico no que diz respeito à ocorrência de complicações pós-operatórias precoces, tempo de internamento e extensão de linfadenectomia.

Material e Métodos: Análise retrospetiva de doentes operados num período de 4 anos. Foram avaliados dados clínicos, analíticos, intraoperatórios e histológicos dos dois grupos, ou seja, com e sem via de abordagem laparoscópica. Análise estatística: SPSS 20.

Resultados: Dos 119 doentes incluídos, 70 foram submetidos a cirurgia laparoscópica, 43 doentes a cirurgia aberta e 6 doentes necessitaram de conversão de via de abordagem. Objetivou-se diferença com significado estatístico na ocorrência de infeção da ferida cirúrgica (p=0,030) e tempo de internamento pós-operatório (p=0,001) a favorecer a via de abordagem Laparoscópica. Não se verificou diferença na probabilidade de ocorrência de deiscência anastomótica entre os grupos (p=0,472), nem na extensão da linfadenectomia (p=0,876). O tempo cirúrgico prolongou-se em média 36 minutos na cirurgia laparoscópica.

Discussão: Nesta análise os dados obtidos corroboram a evidência de benefício da via de abordagem Laparoscópica no que diz respeito a ocorrência de complicações pós-operatórias precoces e redução de tempo de internamento, apresentando a equipa uma redução progressiva do tempo cirúrgico com a acúmulo de experiência. 

Objetivos: Os tumores para-rectais são entidades raras na pratica clínica. Há estudos que apontam incidências tão baixas como 1/40000 em centros de referência internacionais. Embora a etiologia dos mesmos seja muito diversificada, as massas para-rectais são indicação para cirurgia radical. Isto porque, mesmo nos casos benignos, pode haver características biológicas de grande agressividade.

A ultrassonografia endoscópica (USE) por via rectal, muito importante e rotineiramente utilizada no estadiamento local de vários carcinomas do tracto gastrintestinal, é poucas vezes utilizada em simultâneo com a cirurgia minimamente invasiva. Assim, os autores pretendem com o presente trabalho demonstrar a possibilidade e os benefícios de associar uma abordagem por TAMIS (transanal minimally invasive surgery) à USE rectal concomitante, na resolução minimamente invasiva de tumores peri-rectais.

Métodos: dados clínicos colhidos a partir de registos computadorizados do processo do paciente e registo vídeo e fotográfico da cirurgia. Revisão da literatura sobre o tema, via Pubmed.

 Resultados: Paciente do sexo feminino, 70 anos, sem antecedentes de relevo. Apresentava lesão expansiva nos planos adiposos peri e retro-rectais em topografia mediana e para mediana esquerda. Tratava-se de uma lesão multi-cística septada com 5cm de maior diâmetro, localizada entre os 5 e os 9cm da margem anal. Após caracterização da mesma por ressonância magnética nuclear, foi submetida a excisão da lesão pararectal, de forma minimamente invasiva, por TAMIS. O procedimento foi efectuado em colaboração com a Gastrenterologia, realizando a USE rectal no intra-operatório, de forma a localizar e definir melhor os limites da lesão. A cirurgia decorreu sem intercorrências e a doente teve alta no primeiro dia pós operatório.O exame histológico da lesão veio a revelar tratar-se de um cisto de duplicação, tipo “tailgut”.

Conclusões: O tratamento cirúrgico bem sucedido deste caso, segundo os autores, permite comprovar a segurança e eficácia deste procedimento multidisciplinar minimamente invasivo na abordagem dos tumores para-rectais. Claramente esta abordagem apresenta vantagens inequívocas em comparação com a abordagem clássica, sobretudo na diminuição indiscutível da morbi-mortalidade de uma cirurgia laparotómica por via anterior.

Mulher de 72 anos, sem antecedentes relevantes, recorre ao Serviço de Urgência por dor e distensão abdominais após a realização de colonoscopia, durante a qual tinha sido submetida a uma polipectomia ao nível do cólon sigmoide. O estudo imagiológico revelou um pneumoperitoneu extenso. Foi submetida a laparotomia exploradora, que revelou uma peritonite purulenta generalizada, associada a um orifício de perfuração com cerca de 3mm no cólon sigmoide. Foi realizada a rafia do local de perfuração, aplicação de cola de fibrina, epiploplastia e lavagem peritoneal. A doente teve alta no sétimo dia pós-operatório sem intercorrências.

Introdução: A cirurgia laparoscópica conduziu a uma melhoria dos resultados a curto prazo nos doentes submetidos a ressecção do cólon. A utilização de anastomoses intracorporais na hemicolectomia direita melhora ainda mais esses resultados. Contudo, para a sua realização é necessária competência técnica significativa.

Objetivos: Avaliar os resultados clínicos imediatos nos doentes submetidos a hemicolectomia direita por laparotomia, laparoscopia com anastomose extra-corporal e laparoscopia com anastomose intra-corporal.

 

Métodos: Realizada análise em base de dados prospectiva, de um coorte de doentes sujeitos a hemicolectomia direita programada, entre 2009 e 2016. Foram comparados o tempo de internamento, e as complicações cirúrgicas no pós-operatório (classificação de Clavien-Dindo).

 

Resultados: Foram sujeitos a hemicolectomia direita programada 174 doentes. Destes 135 (77,6%) apresentavam neoplasia do cólon e em 39 (22,4%) a indicação cirúrgica foi por doença de Crohn.

A maioria dos doentes era do sexo masculino (55%), a média de idades foi 61,7 anos. Foram submetidos a cirurgia aberta 48 doentes (27,6%) e a cirurgia laparoscópica 126 (72,4%). Dentro da cirurgia laparoscópica, em 13,5% houve necessidade de conversão. Em 50% foi realizada anastomose extracorporal e em 36,5% anastomose intracorporal.

 O tempo médio de internamento foi 7,87 dias (+-7,28). Este, foi menor para os doentes submetidos a Laparoscopia com anastomose intracorporal (média 5,26 dias e mediana 5 dias) (p = 0.001).

A taxa de mortalidade foi de 1,7 % (3 doentes).

Verificou-se algum tipo de complicação em 56 doentes (39,5%). A taxa de complicações graves (Clavien-Dindo >= III) foi de 12,6% (22 doentes). Os doentes submetidos a hemicolectomia direita laparoscópica com anastomose intracorporal apresentaram menor taxa de complicações gerais (19,6%, p=0,025) e menor taxa de complicações graves (2,2%, p=0,025).

Verificaram-se 11 deiscências de anastomose (6,3%), sem diferença significativa entre os grupos.

Conclusão: A utilização de anastomose intracorporal na abordagem laparoscópica da ressecção do cólon direito levou a uma diminuição do tempo de internamento pós-operatório e da taxa de complicações pós-operatórias. Por esse motivo, nos serviços em que haja competência técnica para tal, deve ser a abordagem preferencial.

Introdução
A realização de anastomose intracorporal na hemicolectomia laparoscópica melhora a recuperação do pós-operatória do doente e permite o uso de uma incisão de assistência suprapúbica para remoção da peça operatória. Este tipo de incisão tem a vantagem relativamente às incisões medianas de ter menor incidência de hérnia incisional. Na cirurgia por porta única esta incisão poderá apresentar vantagens em relação à incisão tradicional umbilical.

Objectivo

Demostração da técnica de hemicolectomia direita laparoscópica por incisão única suprapúbica apenas com recurso a material de laparoscopia convencional

Métodos

Vídeo demonstrativo da padronização técnica focando os pontos técnicos principais e as adaptações necessárias à realização de cirurgia por incisão única.

Descrição

São colocados 3 portas suprapúbicas (uma de 5 mm e duas de 12 mm).

Após o posicionamento das visceras intraabdominais, é realizada abordagem inicial medial do mesocólon direito com identificação e laqueação dos vasos ileocólicos na sua origem. É feita a dissecção do plano retroperitoneal. Para a completa mobilização do colon direito é realizada abordagem de lateral a medial com abertura da goteira parietocolica direita. Após secção ileal e secção cólica e realizada anastomose laerolateral isoperistáltica com endoGIA. Os orifícios de enterotomia são encerrados com sutura contínua em dupla camada de Maxon 3-0.

A peça é extraída pela incisão suprapúbica protegida com alexis.

Título:

Reversão de Operação de Hartmann por laparoscopia

Autores:

Pedro Saraiva; Carlos Costa Pereira; Inês Romero; Susana Costa; Cristina Martinez Insua; Joaquim Costa Pereira.

Serviço de Cirurgia Geral do Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa

Introdução:

O cancro coloretal apresenta-se em cerca de 10% dos casos sob a forma de um quadro de oclusão intestinal. Neste contexto, tendo em conta as circunstâncias locais e sistémicas do doente, os meios disponíveis e o julgamento do cirurgião, a Operação de Hartmann é uma das opções terapêuticas. O procedimento de reconstrução da continuidade intestinal, quando efetuado, não é isento de riscos. Atualmente a abordagem laparoscópica é possível com todos os benefícios a ela associados, assumindo particular relevo o adequado planeamento cirúrgico.

Objetivo:

Apresentação em formato vídeo de um caso clínico de reversão de Operação de Hartmann por laparoscopia.

Métodos:

Vídeo demonstrativo da técnica de reversão laparoscópica de Operação de Hartmann num doente de 57 anos do sexo masculino com antecedentes de colectomia por neoplasia do cólon sigmoide em oclusão. Edição com recurso ao software iMovie®.

Descrição:

Confeção de pneumoperitoneu por visualização direta com trocarte na fossa ilíaca direita. Colocação de 4 portas. Adesiólise extensa com libertação de ansas de delgado e isolamento do cólon descendente e do coto retal. Confeção de anastomose coloretal terminoterminal mecânica.

Conclusão:

A reversão laparoscópica de Operação de Hartmann laparotómica é uma cirurgia tecnicamente exigente mas passível de ser levada a cabo em segurança, colhendo os benefícios da abordagem laparoscópica.

A doença diverticular afecta mais frequentemente o cólon esquerdo, é uma doença benigna que pode ter alguma morbilidade pouco agradável como a pneumáturia e infecções urinarias de repetição....
A tomografia e  a colonoscopia podem fazer o diagnostico de diverticulose com fistula colo vesical.
O diagnostico diferencial será sempre a doença maligna por isso nos casos duvidosos é  fundamental realizar uma dissecção em planos oncológicos e anatómicos.
O vídeo e sobre um homem jovem com uma massa englobando o cólon esquerdo a bexiga e o apêndice ileocecal....

Introdução. A esplenose é uma condição benigna causada por autotransplante ectópico de tecido esplénico após trauma esplénico(1). Ocasionalmente, pode dar origem a hemorragia importante(2), dor abdominal, enfarte intraperitoneal, hematoma, compressão uretral ou malignidade hematológica(1). A abordagem laparoscópica do abdómen agudo nestes doentes pode ser alvo de controvérsia dado o risco putativo de hemorragia aquando da colocação do primeiro trocarte/indução do pneumoperitoneu.

Métodos. Apresentamos o vídeo do caso de uma mulher de 54 anos submetida a esplenectomia aos 17 anos de idade por fractura esplénica e a hernioplastia incisional aos 51 anos que recorreu ao serviço de urgência por dor abdominal na fossa ilíaca direita com 2 dias, precedida de náuseas e anorexia. Na ecografia complementada por TAC, apresentava um apêndice aumentado de calibre (8,8mm) e paredes espessadas e múltiplas imagens anecogénicas disseminadas pela cavidade abdominal (incluindo parede abdominal, ansas de delgado e cólon). Foi proposta para apendicectomia e biópsia de lesão celómica por via laparoscópica.

Resultados. Foi submetida a laparoscopia que confirmou o diagnóstico de apendicite aguda em doente com múltiplos focos de esplenose, tendo sido realizada apendicectomia e biópsia de dois focos de esplenose por via laparoscópica.

Conclusão. Apesar da possibilidade de hemorragia iatrogénica na esplenose intra-abdominal, a abordagem laparoscópica do abdómen agudo nestes casos é exequível e segura.

Referências Bibliográficas
1. Ksiadzyna D, Peña AS. Abdominal splenosis. Rev Espanola Enfermedades Dig Organo Of Soc Espanola Patol Dig. 2011 Aug;103(8):421–6.
2. Katz DS, Moshiri M, Smith G, Meiner EM, Fruauff AA. Spontaneous hemorrhage of abdominal splenosis. J Comput Assist Tomogr. 1998 Oct;22(5):725–7. 

 

 Objetivos/Introdução: A apendicectomia é a cirurgia mais frequente no serviço de urgência do cirurgião geral. A introdução da laparoscopia nesta patologia não teve tanta aceitação por parte da comunidade cirúrgica como aconteceu noutras entidades clínicas.

Material/Métodos: Estudo retrospetivo observacional dos doentes submetidos a apendicectomia entre Abril de 2012 e Dezembro de 2016. Análise estatística com SPSS 22.

Resultados: Um total de 862 apendicectomias foram realizadas, 778 (90%) das quais por via laparoscópica (VL), 4% McBurney; 2% Rocky-Davis e 4% laparotomia mediana. A taxa de conversão global da VL foi de 2,5%.

A duração média das intervenções cirúrgicas foi de 55 min. 51% dos doentes não realizaram antibioterapia. Aos doentes a quem foi prescrita terapêutica antibiótica em cerca de 50% dos casos optou-se por amoxicilina/ ácido clavulânico. Obteve-se uma mediana e uma média de internamento de 2 e 3,3 dias respetivamente (a contar com o dia da cirurgia). Avaliando o resultado anatomopatológico das peças operatórias encontramos aproximadamente os seguintes resultados: apendicite branca 4%; superficial 9%; fleimonosas 60%; gangrenada 18%; gangrenada perfurada 7%; neoplasia e doença inflamatória intestinal 2%. Em termos de complicações destacamos 2.6% infeção da ferida operatória (0.5% após VL) e 3.4% de abcessos residuais (3.3% pós VL).

Discussão/Conclusão: A apendicectomia VL é possível na maioria dos casos logo, tendo em conta as vantagens descritas na literatura e apoiadas neste trabalho, deve ser usada como via preferencial.

Introdução

O cistademona mucinoso é o tipo mais comum (tipo III) de mucocelo apendicular, correspondendo a uma lesão rara, caracterizada pelo aumento progressivo do apêndice por acumulação intraluminal de substância mucóide. A sua incidência varia entre 0,1 e 0,3% em peças de apendicectomia.

Material e Métodos

Os autores apresentam um caso clínico de uma doente do sexo feminino, de 33 anos, que recorreu ao SU por dor na FID, com alguns dias de evolução e agravamento nesse dia.

Antecedentes: colite ulcerosa (8 anos antes, durante gravidez)

Apresentava-se subfebril, com dor à palpação da FID, Blumberg+, Rovsing+

Análises normais.

Ecografia sugestiva de apendicite.

Foi submetida a laparoscopia. Apresentava tumefacção na porção intermédia do apêndice cecal. Foi submetida a apendicectomia laparoscópica, sem intercorrências.

Resultados

Evolução favorável, com alta no 1º dia pós-operatório.

Anatomia Patológica: cistadenoma mucinoso do apêndice, com displasia epitelial de baixo grau, acompanhado de mucocelo; lesões de apendicopatia crónica.

Ecografia, colonoscopia e TAC sem alterações.

Conclusão

O cistadenoma mucinoso é o tipo mais comum de mucocelo apendicular, correspondendo a 63-84% dos casos e está associado a adenoma mucinoso do ovário e neoplasias síncronas ou metácronas do cólon.

Introdução

Os autores apresentam o vídeo de um caso clínico relativo a uma apendicite aguda, de difícil diagnóstico, no qual o apêndice se encontrava encoberto por ansas de íleon, mascarando assim a apresentação clínica e imagiológica.

Material e Métodos

Doente do sexo masculino, de 17 anos, que recorreu ao SU por dor abdominal intensa, generalizada e febre. Havia recorrido ao SU consecutivamente nos 2 dias anteriores com queixas abdominais inespecíficas, tendo tido alta com os diagnósticos de gastroenterite aguda e adenite mesentérica.

Apresentava-se febril, com defesa generalizada à palpação abdominal.

Ecografia: exuberante processo inflamatório na FID, com adenopatias, densificação da gordura e algum derrame, não se conseguindo identificar o apêndice.

Foi submetido a laparoscopia. Apresentava peritonite purulenta em todos os quadrantes; conglomerado de 2 ansas de íleon terminal na escavação pélvica, aderentes entre si; lise de aderências, identificando-se o apêndice cecal gangrenado, em posição posterior às referidas ansas. Procedeu-se a apendicectomia laparoscópica e lavagem peritoneal.

Resultados

Evolução favorável, com prolongamento do internamento até ao 7º dia pós-operatório, para antibioterapia endovenosa.

Anatomia Patológica: apendicite aguda supurada.

Conclusão

Apesar da apendicite aguda ser a causa mais comum de abdómen agudo, nenhuma outra patologia abdominal tem apresentações clínicas tão diversas como a apendicite, continuando a ser uma fonte de angústia diagnóstica, mesmo na nossa era cirúrgica moderna. 

INTRODUÇÃO

O procedimento mais realizado em contexto de urgência é a apendicectomia. Por falta de consenso quanto à abordagem mais apropriada, este procedimento pode ser efetuado quer por via aberta/clássica, quer por via laparoscópica. Desta forma, recorrendo a uma análise retrospectiva, dispusemo-nos a comparar a abordagem clássica versus laparoscópica no tratamento da apendicite aguda no Hospital de Santo Espírito da Ilha Terceira.

 

MÉTODOS

Foram recolhidos dados de 114 casos, consecutivos, submetidos a apendicectomia entre Julho de 2014 e Junho de 2017. Setenta e três submetidos a apendicectomia clássica (AC) e, 41 a apendicectomia laparoscópica (AL). Nestes dois grupos foram avaliados: (1) o tempo de internamento de doentes sem complicações pós-operatórias; (2) o tempo de internamento de doentes com complicações pós-operatórias; (3) o grau de gravidade das complicações de acordo com a Classificação de Clavien-Dindo; e, (4) a necessidade de reintervenção.

 

RESULTADOS

Não se verificaram diferenças demográficas entre os dois grupos, sendo a média de idades de 31,27 anos na AL e, de 32,97 anos na AC (p>0,05). Na ausência de complicações pós-operatórias, o tempo de internamento foi 3,56±2,55 dias para AL e, 4,76±2,69 dias para AC (p<0,05). Na presença de complicações pós-operatórias, o tempo de internamento foi de 5,39±4,82 dias para AL e, 5,49±4,56 dias para AC (p>0,05). Observaram-se complicações em 22% de todos os casos. De acordo com a Classificação de Clavien-Dindo, constataram-se complicações Grau IIIb, com necessidade de reintervenção cirúrgica em 5 casos. Nestes casos, a abordagem cirúrgica inicial foi AC em 2 casos e, AL em 3 casos.

 

CONCLUSÃO

No tratamento da apendicite aguda, qualquer uma das abordagens é segura e, com benefícios clínicos evidentes. AL mostrou-se vantajosa quanto ao tempo de internamento na ausência de complicações pós-operatória. Não se verificando superioridade de qualquer uma das técnicas no que diz respeito aos restantes parâmetros em estudo.

INTRODUÇÃO

O Divertículo de Meckel (DM) é a anomalia congénita mais frequente do tubo digestivo.
Caracteriza-se por uma prevalência entre 1-4% da população; é duas vezes mais frequente no sexo masculino que no feminino; a topografia mais comum é a dois ‘pés’ (60cm) da válvula ileocecal; e o comprimento de 2 polegadas; apresenta mais frequentemente dois tipos de mucosa heterotópica (gástrica e pancreática); apenas 2% se tornam sintomáticos; habitualmente nos dois primeiros anos de vida.

MÉTODOS/CASO CLÍNICO

Apresenta-se o caso clínico e respectivo vídeo de uma doente de 44 anos que recorre ao serviço de urgência por quadro de dor abdominal com 2 dias de evolução, com migração da dor para a fossa ilíaca direita (FID), sem outra sintomatologia acompanhante. Ao exame objectivo apresentava defesa à palpação da FID. Dos métodos complementares de diagnóstico realizados no serviço de urgência destacava-se elevação da PCR; ecografia e TC revelando apêndice sem alterações e plastron de ansas de delgado na FID.
Proposta para laparoscopia diagnóstica que revelou perfuração do Divertículo de Meckel por corpo estranho e confirmou ausência de alterações no apêndice ileocecal. Procedeu-se a remoção de corpo estranho e diverticulectomia por via laparoscópica.
O pós-operatório decorreu sem intercorrências.

DISCUSSÃO

O Divertículo de Meckel resulta de um encerramento incompleto do canal onfalo-mesentérico.
As manifestações mais frequentes do DM no adulto são a hemorragia, oclusão intestinal e diverticulite. Menos frequentemente pode complicar-se de neoplasia.
A perfuração por corpo estranho é uma das complicações mais raras do Divertículo de Meckel.
Na abordagem cirúrgica das complicações do DM estão descritas, quer a diverticulectomia, quer a enterectomia segmentar.
Na ausência de diverticulite aguda ou hemorragia, a diverticulectomia é uma opção cirúrgica eficaz e facilmente exequível por via laparoscópica.
Este caso ilustra, também, a utilidade da laparoscopia no diagnóstico diferencial dos quadros de abdómen agudo.

Introdução: A má-rotação intestinal é uma anomalia congénita do desenvolvimento embrionário, sendo que apenas 1 em cada 6000 doentes apresentam sintomatologia decorrente da alteração anatómica.

Material e métodos: Apresentamos um caso de um homem de 57 anos com diagnóstico de múltiplos pólipos dispersos no cólon identificados em colonoscopia de rastreio, dois dos quais do tipo lateral spreading tumor e não passíveis de tratamento endoscópico. Tendo em conta a topografia das lesões no cólon ascendente e transição descendente-sigmóide, o doente foi proposto para colectomia total laparoscópica.

Resultados: Intra-operatoriamente foram encontradas algumas dificuldades técnicas, verificando-se no decorrer da cirurgia, estarem na dependência de uma má-rotação intestinal previamente desconhecida. Saliente-se o consequente posicionamento anómalo das estruturas, incluindo pontos de referência anatómicos cirúrgicos como o ângulo de Treitz, artéria mesentérica superior e quadro cólico totalmente lateralizado à esquerda. Refere-se ainda a presença de mesos extremamente laxos que dificultaram o mecanismo de tração/contra-tração, aspeto este também característico desta entidade.

Conclusões: Com este vídeo pretendemos focar as anomalias encontradas, algumas das dificuldades vivenciadas, e partilhar a estratégia desenvolvida ao longo do procedimento de forma a realizar o mesmo com segurança.

Intussuscepção ou invaginação intestinal manifesta-se, geralmente, por quadro de oclusão intestinal. Embora relativamente comum na idade pediátrica, é uma situação rara em adultos correspondendo a 1-5% dos casos de oclusão intestinal. 60% dos casos de intussuscepção cólica é de etiologia maligna mais frequentemente na junção retossigmoideia. Dor abdominal de início insidioso é a queixa mais frequente, podendo estar associada a náuseas, vómitos, obstipação (de progressão lenta) e oclusão. O exame objectivo é frequentemente normal. A tomografia computorizada (TC) é o método de eleição para diagnóstico de intussuscepção, com a imagem patognómica em “alvo”.

Os autores apresentam o caso de um homem de 77 anos, com antecedentes de HTA e DM, que recorreu ao médico assistente por quadro de obstipação de instalação insidiosa com vários meses de evolução. O exame objectivo evidenciava ligeira distensão abdominal. Realizou colonoscopia revelando lesão vegetante aos 22cm de aspeto infiltrativo e subestenosante, admitindo-se etiologia tumoral, contundo as biopsias não confirmaram malignidade. TC de estadiamento mostrou um tumor invaginado do cólon sigmoide. Perante a clínica de oclusão foi submetido a sigmoidectomia laparoscópica. A histologia confirmou adenocarcinoma estenosante e invasor de baixo grau do sigmóide (pT2N0M0).

O diagnóstico e tratamento da intussuscepção é cirúrgico, sendo a resseção sem redução o tratamento de escolha em adultos pelo elevado risco de malignidade associada.

Introduction

Appendicitis is one of the most common surgical emergencies requiring appendicectomy, with lifetime risk of 6%.  With time, trials show better outcomes from laparoscopic versus open appendicectomy. The aim of our audit was to determine whether the outcomes at Barnet Hospital for laparoscopic appendicectomy compare to those nationally.

 

Method

Retrospective review of operative details was undertaken for all patients undergoing laparoscopic appendicectomy between 2012-2017 at Barnet Hospital. Information was compared to the national multicentre observational study on outcomes for emergency appendicectomy.

 

Results

Barnet has a much lower conversion rate at 0.5% when compared to the national average (10%), despite showing a higher percentage of complex appendicitis on histology. The rate of wound infection post-operatively is lower at Barnet at 2.1% compared to the national average of 2.8%.

 

Conclusion

Barnet hospital shows good results for laparoscopic emergency appendicectomy when compared to national data. It has a lower conversion rate and a smaller incidence of wound infection following laparoscopic appendicectomy. 

Background: Laparoscopic appendectomy has been widely accepted for pediatric uncomplicated appendicitis due to good outcomes regarding postoperative pain, wound infection and surgical complications rate. Conversely, the role of laparoscopy in complicated appendicitis is still debatable. This study aims to report our experience with laparoscopy in complicated appendicitis as well as assess its feasibility, safety 
and efficacy.

Methods: A retrospective analysis of patients presenting with complicated acute appendicitis (appendiceal perforation, abscess or peritonitis) submitted to laparoscopic appendectomy in a single institution during a six-year period was performed. Demographic data and surgical outcomes such as length of stay, postoperative complications and readmission rates were registered.

Results: During a 6-year period (from January 2010 to December 2015) a total 126 laparoscopic appendectomies were performed for complicated appendicitis. 54,8% were male; the median age at time of surgery was 13 years (2,7:17,96). 
The standard three-trocar technique was more frequently performed (92,9%) while only a minority of patients was submitted to a two-trocar appendectomy (7,1%). Nevertheless, the last was increasingly performed over the years (0% of all procedures in 2010 vs. 11,1% in 2015; p>0,05). Intraoperative conversion to laparotomy was observed in 2,38% (n=3).  
The median length of stay was 6 days (1:22 days), with longer stays in case of surgical complications (p<0.05). Postoperative complications were registered in 9,8% (n=11), the most frequent being intraabdominal collection (n=7; 6,2%), followed by pleural effusion (n=2) and intestinal occlusion (n=1). Readmission occurred in 3 cases (2,7%), of which 2 were submitted to reintervention. No mortality was observed.

Conclusions: 
Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis in children is safe and effective, and should be considered as a first-line option even for complicated cases.

O dogma: a oclusão intestinal = uma contra indicação relativa para uma abordagem por via mini invasiva..sera mesmo verdade?
 
A distensão das ansas intestinal diminua o espaço de trabalho intra-abdominal; como consequência a abordagem laparoscopica é um desafio para o cirurgião pelo alto risco de iatrogenia....A laparoscopia diagnóstica vá permitir identificar com segurança a causa da obstrução e a evolução da doença oncológica. Segundo  as capacidade técnicas do cirurgião poderá continuar com uma laparoscopia terapêutica com resolução do quadro clinico oferecendo ao doente as vantagens de uma abordagem mini invasiva.

INTRODUÇÃO: Várias técnicas minimamente invasivas têm sido descritas na criança para reparação da hérnia epigástrica. No entanto, ora usam múltiplas portas de trabalho, ora deixam o nó de sutura em posição extra-aponevrótica (subcutânea). Com o propósito de otimizar o resultado estético e anular a sensação de nó de sutura subcutânea propusemo-nos desenvolver uma nova abordagem laparoscópica.

MÉTODOS: De Janeiro a Julho de 2017, após obtenção do consentimento informado, propusemos a 5 crianças com diagnóstico de hérnia epigástrica sintomática, a reparação laparoscópica com nó de Baydo, em regime ambulatório. Sucintamente, introduzimos um trocar umbilical para a ótica (5mm, 30º) e um instrumento de 3mm no flanco esquerdo por stab-incision. Com este procedemos à disseção e redução da gordura pré-peritoneal com exposição do defeito herniário. Sob controlo endoscópico, realizámos uma sutura de vicryl em “X” para encerrar o defeito aponevrótico e construímos o nó em posição subaponevrótica com recurso à técnica de Baydo. Colhemos informação clínica relativa à idade, localização da hérnia (distância em relação ao umbigo), duração do procedimento, complicações peri e pós-operatórias, recidiva e resultado estético final.

RESULTADOS: As crianças operadas tinham idades entre 2 e 14 anos. A localização das hérnias distanciava um mínimo de 4 cm do umbigo. A média da duração do procedimento foi de 32±8,4 min e nenhuma complicação peri operatória foi reportada. Na consulta de seguimento, 3 a 4 semanas depois do procedimento, todas as crianças apresentavam um excelente resultado estético, sem sinais de recidiva.

CONCLUSÃO: A reparação laparoscópica da hérnia epigástrica com nó de Baydo revelou-se uma técnica segura, eficaz e com excelente resultado cosmético, para além de anular a sensação de nó de sutura subcutânea.

A abordagem Laparoscópica Totalmente Extraperitoneal da cirurgia da hérnia inguinal é segura, associada a menor dor no pós-operatório, a uma recuperação mais rápida, menor taxa de infecção e de hematoma da ferida, bem como a uma taxa de recidiva semelhante à reparação com prótese por via aberta, sem tensão. 
No Serviço de Cirurgia Geral, entre 2013 e 2017, foram operados 54 doentes por esta técnica, 50 do sexo masculino e 4 do sexo feminino. A média de idades foi de 55,3 anos; 68,5% foram operados em cirurgia convencional e  31,5% em regime de ambulatório. Foram realizadas 43 hernioplastias inguinais bilaterais por TEP e 8 Unilaterais, com uma taxa de conversão de 5,5%.
Apresenta-se um vídeo de um homem de 66 anos, com hérnia inguinal indirecta bilateral, submetido a hernioplastia com prótese pré-peritoneal bilateral laparoscópica por TEP.

Introdução: Hérnias incisionais (HI) são hérnias que ocorrem na parede abdominal após uma incisão cirúrgica prévia, resultando da disrupção da aponevrose encerrada. Apesar da evolução das técnicas de encerramento da parede abdominal, estas continuam a ser uma complicação pós-operatória frequente. O seu tratamento consiste numa reparação cirúrgica, sendo a reparação via laparoscópica (RVL), uma das vias de abordagem utilizadas. Pretende-se descrever os resultados das RVL de HI de um serviço de cirurgia geral, e comparar com os descritos na literatura.

Metodologia: Estudo retrospetivo de doentes submetidos a RVL de HI entre julho de 2011 e maio de 2017.

Resultados: Foram analisados 29 doentes, 19 do sexo feminino, com idade média de 67 ± 12,7 anos. A HI infraumbilical foi a localização mais frequente, presente em 13 (44.8%) doentes, em 15 (51,7%) a dimensão mais frequente foi entre 4-10 cm, e 22 (75,9%) apresentavam HI única. Em 5 doentes, houve a realização de outro procedimento cirúrgico em simultâneo. O tempo cirúrgico médio (TCM) dos submetidos exclusivamente a hernioplastia (24) foi de 94,08 ± 35,38 minutos. O tempo de internamento médio (TIM) dos 29 doentes foi de 3,28 ± 1,79 dias. Num seguimento até 6 meses, foram detetadas 8 (27,6%) complicações e 3 (10,3%) recidivas.

Discussão: A comparação deste estudo com a metanálise, Awaiz et al, 2015, demonstrou: um estudo com TCM inferior (ANOVA, p<0,001); dois estudos com TIM inferior (ANOVA, p=0,004 e p<0,001) e um com TIM superior (ANOVA, p=0,003); um estudo com um maior número de complicações (Ⲭ2, p<0,001); e dois estudos sem evidência de recidiva, sendo que os restantes resultados não apresentaram diferença estatisticamente significativa.

Conclusão: Apesar do pequeno número de HI reparadas laparoscopicamente na nossa série, os resultados obtidos são, na sua maioria, sobreponíveis aos da metanálise, pelo que esta técnica cirúrgica nos parece uma boa alternativa à abordagem aberta.

Introdução
O desenvolvimento da medicina e cirurgia modernas permitiram que o número de indicações cirúrgicas e o número de doentes aptos para as mesmas tenha aumentado no seguimento dessa evolução. Este aumento de intervenções cirúrgicas trouxe consigo o aumento do número de hérnias incisionais, que correspondem a até 20% das hérnias da parede abdominal. A melhoria da técnica laparoscópica despoletou o interesse na utilização da mesma na correcção destas hérnias. A maior parte dos estudos neste âmbito evidenciam baixa morbilidade, menor tempo de recuperação, e taxa de recurrência aceitável. Este trabalho pretende expor a experiência de um hospital periférico com esta técnica.

Materiais e métodos
Foram analisados os processos dos doentes submetidos a hernioplastia ventral laparoscópica durante um periodo de 3 anos, compreendido entre Junho de 2014 e Junho de 2017. A primeira data corresponde ao início da utilização da técnica no hospital.

Resultados
Todas as cirurgias foram realizadas em contexto programado, sendo utilizada uma prótese auto-expansível por balão do mesmo fabricante.
Foram operados 36 doentes, 18 do sexo feminino e 18 do sexo masculino (50%/50%), com idade média de 62.5 anos (24-82 anos). 72% dos casos (26) correspondiam a hérnias incisionais. A duração média da intervenção foi de 1h24min (0h36 - 3h07), diminuindo para 1h19min quando excluidos os casos com mais do que um procedimento no mesmo tempo operatório (3 casos). Verificaram-se 2 casos de conversão (5.5%), um por impossibilidade de realização do pneumoperitoneu (aderências), e outro por hemorragia de um dos acessos. Encontrou-se uma taxa de complicações operatórias de 8.3%, por 2 casos de lesão de víscera oca (intestino delgado), e um caso de hemorragia de acesso. Um dos casos de lesão de víscera oca evoluiu desfavoravelmente com a morte do doente. O tempo médio de internamento foi de 9 dias (2-167 dias), diminuindo drasticamente para 4.4 dias quando excluído o caso específico de mortalidade acima referido. A taxa de recidiva foi de 11.4% (4 casos). O tempo médio de follow-up foi de 11 meses (1-33 meses), sendo que 33% dos doentes ainda são seguidos actualmente.

Conclusão
A correcção laparoscópica de hérnias ventrais é um método exequível em hospitais periféricos.

Introdução
A laqueação percutânea da persistência do canal peritoneovaginal (PCPV) laparoscópica, em pediatria, tem ganho popularidade. Vários autores não recomendam a sua utilização em lactentes menores de 6 meses, pelo maior risco de recorrência e complicações intraoperatórias. O objetivo deste estudo é descrever a experiência do serviço com esta técnica em lactentes menores de 6 meses e compará-la com os resultados obtidos por via aberta.

Métodos
Revisão retrospetiva dos doentes submetidos a correção de hérnia inguinal (HI), menores de 6 meses, entre Janeiro de 2016 e Março de 2017.
Foram colhidos dados registados no processo clínico: idade, sexo, peso, lateralidade no diagnóstico e intraoperatória, tipo de anestesia, tempo operatório, complicações intra e pós-operatórias, recorrências.

Resultados
Do total de 52 lactentes submetidos a correção de HI, 32 correções foram laparoscópicas (L) e as restantes 20 por via aberta (A). Os grupos apresentam características homogéneas no que respeita à idade (média 2,3 meses), peso (média 4,82 Kg), prematuridade (19/52) e predomínio do sexo masculino (76,9%).
Todos os doentes foram submetidos a anestesia geral; no grupo L 31/32 entubados com tubo orotraqueal contra 8/17 no grupo A (p<0,05). Os restantes foram ventilados com máscara laríngea.
No grupo L 16 foram submetidos a cirurgia unilateral; 13 dos doentes propostos para cirurgia unilateral tinham PCPV bilateral, corrigida no mesmo tempo operatório; 3 tinham diagnóstico pré-operatório de HI bilateral. No grupo A foram corrigidas 16 HI unilaterais e 4 bilaterais.
O tempo operatório médio para correção unilateral foi de 33,9 min no grupo L e 23,8 minutos no grupo A (p<0,05); nas HI bilaterais foi de 36,2 minutos no grupo L e de 46,8 minutos no grupo A (p>0,05).
Não houve registo de complicações intraoperatórias ou recorrências. Registaram-se 3 complicações pós-operatórias. O tempo médio de seguimento foi de 2,7 meses.

Conclusão
A correção laparoscópica da HI em lactentes menores de 6 meses apresenta resultados comparáveis à via aberta, com a vantagem de diagnosticar a presença de PCPV contralateral em 40% dos doentes propostos para cirurgia unilateral. Verificámos um aumento do tempo operatório na correção de HI unilateral laparoscópica, que pode estar relacionado com a correção num só tempo da hérnia umbilical neste grupo.

Introdução: A hernioplastia inguinal apresenta-se como um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados em todo o mundo. Apesar das controvérsias em volta das diferentes técnicas e indicações cirúrgicas, existe uma necessidade global de melhorar o outcome no que à dor crónica, tempo operatório, custos e benefícios estéticos diz respeito. No campo das técnicas minimamente invasivas, a abordagem laparoscópica tem-se assumido como uma opção cada vez mais aceite. Dentro desta, destacam-se sobretudo duas técnicas principais: TAPP (transabdominal preperitoneal) e o TEP (totally extra peritoneal). A procura incessante por melhores resultados levaram ao aparecimento de um conjunto de alternativas, entre as quais a minilaparoscopia (MINI), que através da utilização de instrumentos laparoscópicos de diâmetro reduzido, constitui uma forte opção na reparação herniária laparoscópica. 

Descrição de caso clínico: Apresentamos o caso clínico de um doente do sexo masculino, 42 anos, sem antecedentes pessoais de relevo, referenciado à consulta externa de Cirurgia de Ambulatório do Centro Hospitalar do Porto por quadro de dor e tumefacção inguinal direita, sobretudo após esforços; objectivamente constatada hérnia inguinal bilateral. Proposta hernioplastia laparoscópica bilateral por TEP - técnica minilaparoscópica, tendo a intervenção decorrido no dia 13/07/2017, sem intercorrências a registar.

Conclusão: Conclui-se, portanto, que a MINI constitui o avanço natural no domínio da laparoscopia porque diminui o trauma cirúrgico através da redução do diâmetro dos instrumentos laparoscópicos standart, melhorando assim os resultados estéticos associados. Além disso, a utilização de trocars mais longos, precisos, com menor força de fricção entre o trocar e o instrumento, oferece vantagem e maior amplitute de movimentos aquando da abordagem de tarefas mais dinâmicas.

As hérnias de Spiegel contam menos de 2% das hérnias da parede abdominal. Definem-se como protusões de tecido pré-peritoneal, grande epíploon ou órgãos intra-abdominais, através da fáscia do músculo transverso abdominal, na linha semilunar (ou de Spiegel). A dor abdominal localizada é o sintoma mais comum, podendo ser acompanhada ou não de tumefacção no local da hérnia. Habitualmente, apresentam diâmetro ≤ 2 cm e podem ser interparietais, tornando o diagnóstico um desafio, geralmente confirmado por ecografia, tomografia computorizada (TC), Ressonância Magnética (RM) ou laparoscopia diagnóstica. O risco de encarceramento à data do diagnóstico pode atingir 20%.

Apresentamos o caso duma doente de 48 anos, avaliada na Consulta de Cirurgia Geral por dor na fossa ilíaca direita, associada a sensação de abaulamento local não palpável, com cerca de um ano de evolução, que exacerbava com os movimentos ou o exercício físico e melhorava com cinta de contenção elástica. Ao exame objectivo, apresentava dor eletiva à palpação profunda da fossa ilíaca direita, lateralmente à bainha do recto abdominal, sem tumefacções palpáveis em repouso ou com a manobra de Valsalva. Na TC abdomino-pélvica não apresentava hérnias da parede abdominal, mas foi identificada uma discreta falência da parede posterior,  infraumbilical, lateralmente ao recto abdominal direito. A RM, confirmou uma diminuta hérnia de Spiegel, com anel herniário de 13 mm, contendo uma pequena quantidade de gordura. Foi submetida a hernioplastia laparoscópica transabdominal pré-peritoneal (TAPP). Intraoperatoriamente, após abertura do peritoneu, foi identificado e rafiado o defeito herniário, colocada uma prótese de polipropileno pré-peritoneal, com posterior encerramento do peritoneu. A doente teve alta 2 dias após a cirurgia, sem intercorrências.

O tratamento da hérnia de Spiegel é cirúrgico, por laparotomia ou por via laparoscópica (pré-peritoneal ou transabdominal), em contexto de urgência (encarceramento ou estrangulamento) ou de forma eletiva. As vantagens da laparoscopia são amplamente conhecidas. A via de abordagem transabdominal além de poder ser diagnóstica, permite uma boa visualização de toda a parede abdominal, a exclusão de outros defeitos herniários e a sua correção.

Introdução: A doença pilonidal é uma lesão inflamatória da região sacrococcígea que frequentemente cursa com infeção aguda recorrente ou infeção crónica da região internadegueira. Em 2011, Meinero desenvolveu uma técnica minimamente invasiva de tratamento desta doença, o EPSiT - Endoscopic Pilonidal Sinus Treatment, com resultados favoráveis a curto e a longo prazo.

Objetivos: Avaliar os resultados da técnica EPSiT e o seu impacto na qualidade de recuperação na população pediátrica, submetida a cirurgia minimamente invasiva por doença pilonidal.

Métodos: Estudo retrospetivo da população pediátrica submetida a EPSiT, entre Março de 2016 e Julho de 2017, analisando-se dados epidemiológicos, tempo de cicatrização, taxa de morbilidade, taxa de recorrências e avaliação da recuperação pós-operatória, de acordo com questionário da Associação Portuguesa de Cirurgia de Ambulatório (APCA).

Resultados: Dos 24 doentes submetidos a EPSiT, 62.5% eram do sexo masculino, com mediana de idade de 16 anos. Em 45.8% realizou-se cefazolina profilática e em todos os casos foi instilado um soluto hipertónico e hiperosmolar. A cirurgia foi realizada em regime de ambulatório, em todos os casos. O follow-up médio foi de 4.7 meses e apenas 8.3% não tiveram resolução completa (2 casos de recorrência).

O questionário de qualidade da recuperação foi aplicado em 92% dos doentes, destacando-se que 90,9% estão satisfeitos/totalmente satisfeitos com a técnica aplicada e recomendá-la-iam a outras pessoas.  Apenas 9% tiveram limitação ligeira da mobilidade no pós-operatório, 23% necessitaram de ajuda nos cuidados de higiene e 32% tiveram dor ligeira. Em 68% dos casos verificou-se encerramento total do orifício, com mediana de 7 dias.

Conclusões: O EPSiT é referido com um procedimento seguro, por diversos autores, com uma taxa de sucesso superior às técnicas invasivas. Na nossa casuística realça-se uma recuperação rápida com retoma precoce das atividades da vida diária, reduzida necessidade de analgesia e bons resultados estéticos.

Introdução: A fundoplicatura de Nissen por via laparoscópica é a opção técnica mais comum no tratamento cirúrgico da doença de refluxo gastro-esofágico. A presença de artérias hepáticas esquerdas aberrantes pode existir em 5-25% dos casos e pode dificultar de forma significativa o acesso e a dissecção do hiato. A preservação desta estrutura será sempre recomendada, dado que existe o risco, ainda que seja baixo, de isquemia hepática.

Caso clínico: Apresentamos o caso clínico de uma mulher de 23 anos com IMC 21kg/m^2 com história de pirose e regurgitação alimentar com vários anos de evolução. A EDA não revelava alterações de relevo e o trânsito esofágico revelava a presença de refluxo gastro-esofágico, sem hérnia do hiato associada. O estudo manométrico revelou um EEI com pressão no limite inferior da normalidade e a pHmetria não revelou alterações de relevo. Dada a consistência das queixas clínicas, foi proposta para tratamento cirúrgico.

Durante a cirurgia foi identificada uma artéria hepática esquerda aberrante, que foi devidamente preservada. Neste vídeo pretendemos demonstrar que apesar de dificultar o acesso ao hiato esofágico, a presença desta estrutura não implica a sua laqueação e que é possível realizar a cirurgia prevista sem complicações associadas.

Conclusões: A identificação correcta de todas as estruturas e variantes anatómicas, permite a realização da cirurgia minimamente invasiva de forma segura e eficaz.

La realización de la anastomosis esofagoyeyunal es uma de las maniobras quirúrgicas más importantes tras la gastrectomia total laparoscópica ya que los recursos técnicos para su realización son limitados y se encuentra grabada con uma morbilidad importante em términos de dehiscencia y estenosis.

Existen numerosas técnicas para su realización, no existiendo consenso sobre la que ofrece mejores resultados. Recientemente, se há sugerido que la realizacíon de la anastomosis esofagoyeyunal mediante una técnica totalmente laparoscópica  laterolateral presenta resultados superiores a la mecánica circular, en términos de fístulización (1,1 vs 4,7%) y estenosis (1,8 vs 8,35%).

Presentamos el vídeo de uma gastrectomia total laparoscópica con linfadenectomia D2 y reconstrucción en Y de Roux por adenocarcinoma gastrico.

La anastomosis laterolateral totalmente laparoscópica es uma opcíón factible y segura para la reconstrucción intestinal em los pacientes sometidos a gastrectomia total.\t

A laparoscopia é um dos avanços cirúrgicos mais significativo do último século e rapidamente foi aplicada a uma ampla variedade de patologias abdominais.

Embora na maioria dos procedimentos a laparoscopia seja a abordagem preferencial, na cirurgia oncológica gástrica a laparotomia continua a ser para muitos cirurgiões a via de eleição, uma vez que a gastrectomia laparoscópica é tecnicamente desafiante.

A segurança na abordagem laparoscópica é determinada por dois critérios: a morbilidade peri-operatória e os resultados oncológicos a longo prazo, os quais estão dependentes do status do doente e da técnica do cirurgião.

A laparoscopia apesar de associada a um maior tempo operatório, a um custo superior e a uma curva de aprendizagem longa, tem várias vantagens, nomeadamente uma recuperação mais rápida, o restabelecimento precoce do trânsito intestinal, uma redução da dor pós-operatória e uma redução do tempo de internamento hospitalar.

Neste vídeo, os autores documentam a abordagem minimamente invasiva no tratamento do cancro gástrico

Introdução: A gastrectomia por via laparoscópica representa, atualmente, um dos tratamentos de eleição do adenocarcinoma gástrico. Apesar de representar uma técnica de laparoscopia avançada e com significativa curva de aprendizagem, as vantagens em termos de complicações peri-operatórias são evidentes quando comparada com a técnica clássica, apresentando "outcomes" oncológicos semelhantes. Neste trabalho apresentamos um caso de adenocarcinoma gástrico tratado com gastrectomia total por via laparoscópica.

Caso Clínico: Doente do sexo masculino, 83 anos, tratado com gastrectomia total D1 com montagem em Y-Roux por via laparoscópica, por adenocarcinoma da pequena curvatura gástrica detetado em endoscopia digestiva alta realizada em ambulatório no contexto de episódio de hematémeses. O diagnóstico da biópsia revelou tratar-se de um adenocarcinoma pouco diferenciado de células em anel de sinete. A TAC tóraco-abdómino-pélvica não mostrou sinais suspeitos de envolvimento secundário de outras estruturas e a ecoendoscopia digestiva alta estadiou como uT2 N1. Foi submetido a quimioterapia peri-operatória, decidida em consulta multidisciplinar.

Intra-operatoriamente constatou-se artéria hepática esquerda aberrante de grande calibre, com origem na artéria gástrica esquerda, que foi preservada.
Pós-operatório sem intercorrências, tendo iniciado dieta líquida no dia seguinte. Alta hospitalar ao sétimo dia de internamento.
O resultado da peça operatória confirmou o diagnóstico de adenocarcinoma gástrico com células em anel de sinete, ulcerado, R0. Dos 21 gânglios isolados, quatro apresentavam metástase (grande curvatura) - ypT3 N2 M0.
Ao quarto mês após a cirurgia, o doente encontra-se assintomático e com bom estado geral, não tendo, no entanto, tolerado o ciclo de QT adjuvante. Mantém-se em vigilância clínica.

Discussão/ conclusões: A abordagem minimamente invasiva no adenocarcinoma gástrico é uma opção terapêutica válida e segura. Neste trabalho, alertamos também para a presença de variantes anatómicas na vascularização gástrica, podendo representar um desafio para o cirurgião e condicionar a estratégia cirúrgica planeada.

Os GIST são tumores do estroma gastrointestinal que podem surgir ao longo de todo o trato gastrointestinal, incluindo no epíploon, mesentério e peritoneu.
O presente vídeo mostra a excisão laparoscópica de GIST gástrico "bilobado" de 9 cm no total, em doente previamente assintomático, que foi um achado imagiológico em TC abdominal para esclarecimento de quistos renais. Não era evidente neste exame complementar de diagnóstico a origem de ambas as massas, e havia dúvida de plano de clivagem com o pâncreas.
Foram utilizadas cinco portas de acesso, uma de 12 mm e as restantes de 5mm. O GIST encontrava-se na dependência da parede posterior do corpo gástrico, sendo que a sua porção mais posterior se encontrava aderente ao pâncreas. Nessa fase de disseção, houve uma intercorrência hemorrágica, que foi resolvida com a ajuda de placa hemostática. A peça foi extraída por aumento da incisão do orifício do trocart localizado no flanco esquerdo.
O pós-operatório decorreu sem intercorrências, com alta ao 5º dia.
A avaliação anatomo-patológica documentou GIST gástrico, pT3M0. O doente encontra-se a fazer mesilato de imatinib, sem intercorrências ou recidiva da doença até à data.

 

INTRODUÇÃO: Os tumores do estroma gastrointestinal (GIST) são lesões raras, correspondendo a cerca de 1-3% das neoplasias gástricas. A resseção cirúrgica local é o tratamento de eleição no GIST não metastizado, devido à sua baixa taxa de metastização e de crescimento.

OBJETIVO: Avaliar a eficácia e as limitações da abordagem laparoscópica no tratamento do GIST gástrico, tendo em conta a experiência do Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa.

MÉTODOS: Estudo observacional retrospetivo de coorte de doentes com GIST submetido a ressecção cirúrgica, entre janeiro de 2006 e dezembro de 2016, e revisão bibliográfica.

RESULTADOS: Durante o período em estudo foram realizadas 18 intervenções cirúrgicas em doentes com GIST. 66,7% dos doentes eram do sexo masculino, com uma média de idades de 63 anos. A principal forma de apresentação foi a hemorragia digestiva (27,8%), seguindo-se o diagnóstico incidental em exames de imagem e a dispepsia. A via laparoscópica foi a abordagem escolhida em 88,9% dos doentes, sendo a gastrectomia atípica a técnica mais usada em 77,8%. A média do tamanho das lesões foi de 44mm para abordagem laparoscópica e de 110mm para a técnica aberta. O risco observado na histologia foi baixo em 56%, intermédio em 31% e alto em 13% dos doentes. O tempo de internamento médio foi de 6,6 dias, não se tendo verificado diferença quanto à técnica cirúrgica usada. Em 3 doentes observou-se morbilidade aos 60 dias pós-operatório (50% na técnica aberta e 12,5% na laparoscópica).

DISCUSSÃO/CONCLUSÃO: Estudos tem mostrado que a laparoscopia é uma técnica segura e eficaz no tratamento do GIST gástrico. Apesar de a amostra estudada não mostrar diferença ao nível do tempo de internamento, ao contrário de outros estudos, mostrou uma menor morbilidade associada à laparoscopia. O tamanho da lesão é um dos principais fatores a influenciar a escolha da laparoscopia, devido ao risco de ruptura da lesão, sendo os 5 cm o limite máximo consensual na maioria dos estudos. Nas lesões de pequenas dimensões o apoio da endoscopia tem mostrado uma ressecção completa com maior preservação anatómico-funcional.

Os tumores do estroma gastrointestinal (GIST) são entidades raras que podem ocorrer em qualquer parte do tubo digestivo, sendo mais comuns no estômago (60%) e intestino delgado (30%). Podem cursar de forma assintomática, ser achados incidentais (nomeadamente a detecção de uma massa abdominal durante estudo por tomografia computorizada) ou, mais frequentemente, estar na origem de hemorragia digestiva. Nos casos de doença localizada, o tratamento cirúrgico representa a abordagem gold-standard. Muitos estudos têm revelado a segurança e eficácia da abordagem laparoscópica.

Os autores apresentam o vídeo referente a uma doente do sexo feminino, de 62 anos de idade, com o diagnóstico de GIST gástrico no contexto de estudo de disfagia. Apresentava doença localizada, tendo sido proposta para cirurgia. Foi então submetida a gastrectomia parcial atípica por laparoscopia. A intervenção decorreu sem intercorrências. O estudo anátomo-patológico da peça operatória revelou um GIST gástrico, com 6,5cm de maiores dimensões - pT3, com margens cirúrgicas livres.

O caso apresentado representa uma abordagem minimamente invasiva, demonstrando uma técnica segura e eficaz no tratamento deste tipo de lesões.

Objetivos/Introdução: 
A técnica mais utilizada na correcção cirúrgica da Doença do Refluxo Gastro-esofágico (DRGE) é a Fundoplicatura de Nissen.

Material/Métodos:
Doente do sexo feminino, de 67 anos de idade, com antecedentes de histerectomia total e colecistite aguda litiásica, tratada de forma conservadora. Por queixas de pirose e regurgitação, realizou estudo do qual resultou o diagnóstico de DRGE com hérnia do hiato associada. Foi então submetida a fundoplicatura de Nissen e colecistectomia por via laparoscópica, cujo vídeo os autores pretendem apresentar.

Resultados: 
A intervenção decorreu sem complicações. Alta ao 4º dia de pós-operatório, assintomática. Actualmente mantém-se sem queixas.

Discussão/Conclusão: 
A cirurgia de Nissen tem como objectivo a colocação da junção esófago-gástrica em posição intra-abdominal, criando um esófago abdominal sobre o qual é realizada a fundoplicatura. A laparoscopia tem demonstrado importantes vantagens relativamente à laparotomia, com destaque na melhoria da visualização das estruturas, na diminuição da dor no pós-operatório e do tempo de internamento, sem comprometimento da eficácia do sistema anti-refluxo criado.

A acalásia é um distúrbio crónico raro da motilidade esofágica, de etiologia desconhecida, caracterizado pela diminuição do relaxamento do esfíncter esofágico inferior e pela perda da peristalse esofágica. Até à data não existe tratamento curativo e, portanto, a abordagem desta patologia tem como objectivo o alívio sintomático dos doentes. As opções terapêuticas mais amplamente realizadas e com melhores resultados são a dilatação endoscópica e a esofagocardiomiotomia de Heller. 
Os autores pretendem apresentar o caso de uma doente do sexo feminino, de 24 anos de idade, com diagnóstico de acalásia e seguida em consulta de gastrenterologia. Submetida anteriormente a duas dilatações endoscópicas, com melhoria sintomática inicial, no entanto com retorno progressivo das queixas de disfagia, motivo pelo qual foi referenciada à consulta de cirurgia geral. Foi então submetida a Esofagocardiomiotomia de Heller e fundoplicatura de Dor por via laparoscópica, cujo vídeo os autores pretendem apresentar.
A intervenção decorreu sem intercorrências e a doente teve alta ao 2º dia de pós-operatório. 
Actualmente mantém-se assintomática.

Os quistos mesentéricos são lesões localizadas entre os dois folhetos do mesentério, do duodeno até ao recto, sendo mais frequentes no delgado (67%). São raros, de etiologia indefinida, podendo estar relacionados com degeneração dos vasos linfáticos, alterações embrionárias ou trauma. Histologicamente, podem classificar-se como linfangiomas, pseudoquistos, quistos de duplicação entérica, quistos entéricos e quistos mesoteliais.

Apresentamos o caso duma doente de 37 anos, com antecedentes de ressecção de neoplasia mandibular, carcinoma basocelular dorsal, lipoaspiração e tiroidectomia total por bócio multinodular. Recorreu ao Serviço de Urgência por dor tipo moedeira no hipocôndrio esquerdo, constante e de intensidade progressiva, com 12 horas de evolução. Sem outras queixas. Ao exame objectivo: apirética; tumefacção palpável no hipocôndrio esquerdo associada a dor e defesa local. Analiticamente, apresentava elevação dos parâmetros inflamatórios. Na Tomografia Computorizada (TC), foi descrita estrutura quística de 4,2 cm de diâmetro, com duplo nível líquido, localizada no mesentério, sem aparente relação com ansas intestinais, sugestiva de corresponder a quisto mesentérico complicado. Foi internada para tratamento médico (antibioterapia) e realizou Ressonância Magnética (RM) que confirmou a presença de quisto de parede espessa, sem septos, de conteúdo avascular e homogéneo, compatível com quisto mesentérico. Teve boa evolução clínica e analítica e teve alta aguardando agendamento de cirurgia, que foi efectuada um mês depois. Foi submetida a ressecção da referida lesão por laparoscopia, sem ruptura da mesma, desvascularização do mesentério ou necessidade de ressecção intestinal. O pós-operatório decorreu sem intercorrências e teve alta 2 dias após cirurgia. O resultado anatomo-patológico (AP) confirmou um quisto peritoneal, sem malignidade.

A maioria dos quistos mesentéricos são achados incidentais. Quando presentes, os sintomas estão relacionados com a dimensão, localização e complicações (torção, ruptura, infecção, hemorragia, oclusão intestinal). O estudo imagiológico realiza-se por ecografia, TC e/ou RM. O tratamento implica ressecção cirúrgica completa (idealmente via laparoscópica) e o diagnóstico definitivo é estabelecido após o exame AP.

COMUNICAÇÃO

 

Objetivo

A gastrectomia vertical calibrada (sleeve gástrico) é uma das cirurgias bariátricas mais prevalentes n atualidade. O objetivo do presente estudo é avaliar as características da perda de peso, perfil nutricional e controlo da glicémia no pós-operatório e a sua relação com o volume de estômago ressecado.  

 

Métodos

Foram incluídos por análise retrospectiva 87 doentes e utilizado o software SPSS Statistics for Windows, v.21.0. para a análise estatistica dos dados. Os 87 doentes foram divididos em 2 grupos com base no volume de estômago ressecado - grupo 1: <1000mL  e grupo 2:  1000 mL, com base na relevância estatística. 

Foi avaliado, em cada grupo, o impacto da gastrectomia vertical calibrada na doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE), controlo de Diabetes Mellitus 2 (DM2), perfil lipídico (HDL, LDL, Triglicéridos), perfil nutricional (albumina, proteínas totais, ácido fólico e vitamina B12) e excesso de peso perdido aos 1 mês, 6 meses e 12 meses. 

 

Resultados

A prevalência de DRGE nos 2 grupos foi de 62% e 44%, de DM2 12% e 16%, de Elevado perfil lipídico de 32% e 36% e de desnutrição de 7% e 11%. 

Verificou-se uma diferença estatisticamente significativa ao 1º mês e 6 meses relativamente a DM2, perfil lipídico e perfil nutricional mas não DRGE. 

Esta diferença foi estatisticamente significativa entre os 2 grupos, com valores de maior variação das variáveis avaliadas associados a maiores volumes de gastrectomia. 

 

Conclusão

O volume de gastrectomia influencia os resultados da gastrectomia vertical calibrada a curto e médio prazo.  para a DM2, Perfil lipídico, desnutrição e excesso de peso perdido. 


SÓ PODE APRESENTAR DIAS 13 E 14

Introdução

O síndrome de Mowat-Wilson (SMW) é uma Neurocristopatia (classe de patologias com origem no desenvolvimento anormal de estruturas derivadas da crista neural), definida por defeitos estruturais e funcionais: Doença de Hirschsprung (DH), agenésia do corpo caloso, microftalmia, atraso mental, epilepsia, entre outras alterações.

Material e Métodos

Apresentamos o caso clínico de uma doente de 14 anos com SMW, com DH recto-sigmóide operada na primeira infância. Aos 14 anos é internada 4 vezes no período de 5 meses no nosso hospital por quadros de vómitos persistentes não biliosos, sem paragem de emissão de gases e fezes, com drenagens gástricas na ordem dos 3 a 4L de conteúdo gástrico. Por não se conseguir alimentar, a doente sofreu uma perda ponderal superior a 10%. Radiologica (radiografia, ecografia e TC abdominais) e endoscopicamente objectivou-se distensão gástrica importante decorrente de estenose pilórica. Foi colocada a hipótese de obstrução funcional pilórica grave e a doente foi proposta para Gastrectomia Vertical e Gastro-jejunostomia por via laparoscópica. Foi pedida a colaboração da equipa de Cirurgia Bariátrica da nossa instituição, pela ampla experiência na realização destas técnicas. A doente foi internada electivamente para colocação endoscópica de sonda de alimentação trans-pilórica para optimização nutricional no pré-operatório.

Resultados e Discussão

Com a optimização nutricional pré-operatória a doente conseguiu atingir o seu peso habitual – 24 Kg.

No intra-operatório confirmou-se a existência de um estômago de grandes dimensões, aperistáltico, e a doente foi submetida a Gastrectomia Vertical e Gastro-jejunostomia antral a cerca de 60 cm do ângulo de Treitz. O pós-operatório decorreu sem intercorrências tendo a doente tido alta ao 7º dia após a cirurgia.

Sete meses após a cirurgia a doente mantém-se com tolerância oral total, sem episódios recorrentes de vómitos, necessidade de internamento e manutenção ponderal.

Conclusão

As técnicas cirúrgicas utilizadas na Cirurgia Bariátrica são aplicáveis a múltiplas outras patologias e neste caso foram adaptadas às necessidades da doente, permitindo o By-pass
à obstrução pilórica e a redução das dimensões do estômago, levando a doente a recuperar e manter o seu peso.

COMUNICAÇÃO ORAL

Objectivos:

A gastrectomia vertical laparoscópica é uma opção terapêutica no tratamento da obesidade mórbida em doentes que reúnam critérios específicos. Será este conceito aplicável em regime de ambulatório?

Material e métodos:

Realizou-se uma análise retrospectiva da casuística dos doentes submetidos a gastrectomia vertical laparoscópica em regime de ambulatório, entre Maio de 2014 e Janeiro de 2017, tendo sido avaliados os critérios de inclusão, avaliação multidisciplinar, protocolo operatório e complicações decorrentes do procedimento cirúrgico.

Resultados:

Dos 238 doentes incluídos nesta análise, 37eram do género masculino e 201 do género feminino. A média de idades foi de 42.8 anos a média de Índice de Massa Corporal foi de 42.41 Kg/m2. Foram registados 9 (3.7%) casos de morbilidade. Não foram registados casos de mortalidade.

Conclusões:

Os resultados deste estudo estão em conformidade com aqueles que se encontram descritos na literatura. A gastrectomia vertical laparoscópica, quando realizada em doentes selecionados, por uma equipa experiente, com protocolos devidamente estabelecidos, e em instituições com a capacidade logística adequada, é uma opção viável e segura em regime de ambulatório.

A obesidade é uma doença crónica e debilitante, reconhecida como uma pandemia global pela Organização Mundial de Saúde.
A cirurgia bariátrica é considerada atualmente a opção mais eficaz no tratamento da obesidade mórbida. Regista-se uma acentuada perda ponderal, bem como uma regressão marcada das comorbildades relacionadas com esta doença.

Na super-obesidade, técnicas mais recentes revelaram-se mais eficazes. O single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy (SADIS), uma simplificação do Duodenal Switch, comporta-se como uma derivação biliopancreática, tecnicamente mais fácil, pela realização de uma única anastomose e consequentemente de execução mais rápida. Destaca-se pelo seu efeito a nível metabólico, com regressão 

Exibe-se o vídeo de uma doente do sexo feminino, de 37 anos de idade com antecedentes de insuficiência venosa. Obesidade grau III (IMC 51,3). Obesa desde infância. Várias tentativas de perda ponderal ao longo dos anos, sem sucesso.
Proposta e submetida a SADIS em tempo cirúrgico único. A cirurgia e o pós-operatório decorreram sem intercorrências, tendo tido alta ao 3º dia após intervenção, com plano nutricional adaptado.

A derivação biliopancreática descrita por Scopinaro produz maior perda ponderal em comparação com as restantes técnicas bariátricas. No entanto, requer uma vigilância nutricional mais apertada devido à mal absorção, uma vez que este é o seu principal mecanismo de ação.
O SADIS simplifica a técnica pela eliminação de uma anastomose, reduzindo tempo operatório e possivelmente as complicações cirúrgicas relacionadas.

Objetivos/Introdução: 
Com esta apresentação o autor propõe-se a expor alguns casos de complicações em cirurgia laparoscópica. Algumas dessas complicações, com a evolução actual e crescente ganho de “skills” em cirurgia laparoscópica, conseguem ser resolvidas com a mesma via de abordagem, sem conversão para cirurgia aberta.

Resultados: 

O autor compilou excertos de vídeos de várias complicações laparoscópicas intraoperatórias como hemorragia de artéria esplénica, hemorragia de veia ilíaca, hemorragia de artéria mesentérica inferior, secção de ureter e mostra a sua resolução laparoscópica.

Discussão/Conclusão: 
Com esta apresentação pode-se verificar que algumas complicações intraoperatórias de cirurgia laparoscópica, que antigamente eram sinónimo de conversão para cirurgia laparotómica  podem ser revolvidas por via laparoscópica, sem necessidade de conversão. Para tal, o cirurgião precisa dominar varias técnicas de cirurgia laparoscópica (como a sutura intra-corporal, anastomose intra-corporal e reparação vascular), deve estar familiarizado com instrumentos laparoscópicos e “anatomia laparoscópica”. De maior importância está a conservação da calma e rigor dos gestos numa situação crítica.

 

O Síndrome da Artéria Mesentérica Superior (AMS) resulta da compressão da terceira porção duodenal entre a AMS e a Aorta. A incidência é variável, mas está estimada em 0.013 a 0.3%, afetando mais frequentemente o sexo feminino (2:1). A sintomatologia é variável e inespecífica e carateriza-se por dor abdominal, enfartamento pós-pandrial, náuseas, vómitos, e perda ponderal. Postula-se como causas: a perda de peso, escoliose, cirurgias ortopédicas, inserção alta do Ligamento de Treitz, emergência baixa da AMS.

Apresentamos um caso clínico com vídeo que corresponde a uma adolescente de sexo feminino, 16 anos de idade, encaminhada à consulta de Cirurgia Pediátrica pela Gastroenterologista por queixas de dor epigástrica recorrente com cerca de 1 ano de evolução, desencadeada após a refeição, seguindo-se náuseas, tonturas e lipotimia, e que motivaram um internamento. Sem antecedentes relevantes. Do estudo complementar, de destacar trânsito esófago-gastro-duodenal que revelou atraso no esvaziamento gástrico, documentando-se movimentos anti-peristálticos com alguma dificuldade na transposição da terceira porção do duodeno, ao nível do cruzamento vascular. A avaliação complementar com ecografia e Ressonância Magnética revelaram encurtada a distância relativa entre a AMS e a aorta (7.6 mm), bem como diminuição do ângulo entre as mesmas (20 graus).

Considerou-se que os achados eram compatíveis com pinça mesentérica funcionalmente obstrutiva, pelo que a doente foi submetida a cirurgia laparoscópica. Procedeu-se à secção do Ligamento de Treitz, constatando-se preenchimento da primeira ansa jejunal. Não se verificaram intercorrências no pós-operatório, tendo tido alta ao 2º dia de pós-operatório. Não teve episódios de dor abdominal no follow-up.

  O Síndrome da Artéria Mesentérica Superior é uma patologia pouco frequente na população pediátrica, com sinais e sintomas pouco específicos. É necessário ter alto nível e suspeição para chegar ao seu diagnóstico. As opções cirúrgicas incluem: a gastrojejunostomia, a duodenojejunostomia, que se trata da opção de eleição em adultos e, no caso de população pediátrica, o procedimento de Strong. Este é um procedimento simples e menos invasivo pois permite manter a integridade intestinal, contudo não é eficaz em 25% dos casos.

Introdução: a cirurgia minimamente invasiva tem vindo a tomar um lugar de destaque na cirurgia colorectal. Associado a esta inversão de paradigma estão integrados dispositivos cirúrgicos facilitadores da cirurgia. Estes trazem elevação dos custos, tornando por vezes impraticável a utilização dos mesmos, como demostrado em vários estudos.

O objetivo deste estudo consiste em avaliar o impacto anatomoclinico e económico dos doentes submetidos a cirurgia colorectal, tendo em conta o tipo de energia utilizado (monopolar e ultrasónica).

Material e métodos: foi realizado um estudo coorte, não randomizado, com uma amostra de 100 pacientes submetidos a ressecção do colon e reto, de etiologia benigna ou maligna, entre 2016-2017. Desta amostra, em 25 pacientes foi usado energia ultrasónica e em 75 pacientes foi usada apenas energia monopolar. Foram avaliados fatores clínicos (idade, IMC, ASA score), patológicos (localização tumoral, histologia, nº gânglios encontrados, nº gânglios positivos, qualidade de TME, tamanho tumoral, margens distais e circunferenciais, complicações intra e pós-operatórias, neoadjuvância pré-operatória, estadiamento pré e pós-operatório), cirúrgicos (tempo operatório, perdas hemáticas, uso de drenagem abdominal, aspirador e tipo de energia usada durante a cirurgia, tempo internamento), bem como os custos associados.

Resultados: do estudo realizado verificou-se que o uso da energia ultrasónica acarreta maior custo total (p=0,000) e maior tempo operatório (p=0,020) em comparação com o uso de energia monopolar. Não existem diferenças na idade dos doentes, perdas hemáticas, tempo de internamento, número de gânglios isolados, margens cirúrgicas, tamanho da neoplasia, complicações intra e pos-operatórias, sexo, tratamento neoadjuvante, tratamento adjuvante.

Conclusões: O uso exclusivo de energia monopolar na ressecção coloretal revela resultados cirúrgicos e oncológicos igualmente satisfatórios, com um custo associado significativamente inferior, assim como o tempo operatório, comparativamente ao uso do da energia ultrasónica. Este estudo vai contra ao encontrado na literatura. São necessários mais estudos prospetivos, randomizados para avaliar os resultados obtidos.

 

 

Introdução: Desde o final do século XIX, o ensino cirúrgico permaneceu praticamente inalterado até à atualidade. Com o aparecimento da laparoscopia vídeo-assistida, a cirurgia enfrentou novos desafios técnicos e educativos. Em virtude dos avanços tecnológicos, da Internet aos dispositivos electrónicos portáteis, o uso de recursos online passou a integrar o arsenal educativo. Neste contexto, os vídeos já se revelaram eficazes e úteis, porém não está ainda nitidamente definida a melhor forma de beneficiar destas ferramentas.
Objetivos: Avaliar a importância da aprendizagem baseada em vídeo, utilizando um questionário aplicado a internos e especialistas de diferentes especialidades cirúrgicas, e construir um video-book de cirurgia urológica minimamente invasiva, contendo descrições detalhadas, dicas e truques acerca dos procedimentos cirúrgicos.

Materiais e Métodos: A importância da aprendizagem baseada em vídeo foi avaliada numa amostra de 141 participantes, utilizando um questionário sob a forma de formulário GoogleDoc®. Posteriormente, foi criado um e-book de cirurgia urológica minimamente invasiva, recorrendo aos softwares CorelDraw® e Adobe Première Pro CC 2015®.

Resultados: Constatou-se que 98.6% dos participantes já utilizaram vídeos para preparação cirúrgica. Quando comparadas as fontes videográficas com o estado formativo, observou-se que os internos recorrem ao Youtube mais frequentemente que os especialistas (p<.001). Adicionalmente, os internos valorizam mais as ilustrações didáticas e narração do que os especialistas (p<.001). Por outro lado, os especialistas relevam mais a técnica cirúrgica, dicas e truques do que os internos (p<.001). Posteriormente, foi criado um e-book de cirurgia urológica incluindo vídeos tecnicamente enriquecidos, complementados com ilustrações didáticas, narração, dicas e truques.

Conclusão: A aprendizagem baseada em vídeo é, atualmente, um pilar da preparação cirúrgica entre internos e especialistas em Portugal. Com base nestas descobertas, o primeiro e-book português de cirurgia urológica foi criado.

 

Introdução:
Os quistos
simples do baço são raros, geralmente pequenos e assintomáticos. No entanto,
quando sintomáticos pelo aumento do tamanho ou há história de complicações dos
mesmos, está indicado tratamento cirúrgico. Apesar da esplenectomia ser o tratamento convencional, esta pode levar a complicações graves. A quistectomia parcial
laparoscópica é uma abordagem conservadora que permite preservar o
parênquima esplénico, evitando uma esplenéctomia. Para realizar esta abordagem
deve ser excluída patologia infeciosa, hematológica ou tumoral.

Caso
clínico:
Doente
do sexo feminino de 45 anos, com antecedentes de obesidade, recorreu ao serviço
de urgência (SU) por quadro de dor torácica tipo pleurítica. No SU realizou uma
angiotomografia computorizada, que excluiu tromboembolia pulmonar mas revelou
um quisto esplénico volumoso, único com cerca de 14 cm de diâmetro e com
compressão diafragmática, de conteúdo homogéneo e parede espessada. O doente não
tinha história de trauma abdominal ou contato com animais. No estudo
hematológico foi-lhe excluído talassémia e anemia falciforme, as serologias de
hidatidose, tuberculose e brucelose foram negativas, assim como, os marcadores
tumorais (alfafetoproteina, CEA e CA 19.9).

Foi realizada
sem intercorrências uma quistectomia esplénica parcial por via laparoscópica, com 5
portas e uso de bisturi harmónico. No pós operatório (PO), a doente realizou
ciclo empírico de antibioterapia endovenosa por febre de causa desconhecida. Teve
alta ao 7º dia PO, clínica e analíticamente bem. Ao 7º mês PO, a doente
encontra-se assintomática e na tomografia computorizada apresenta pequena colecção periesplénica residual de 2,6 x 4,9 cm de conteúdo homogéneo.

Conclusões:
Este vídeo
mostra a vantagem de uma terapêutica conservadora com abordagem minimamente invasiva, no tratamento de um quisto do baço
simples, volumoso e sintomático. É de salientar que a abordagem conservadora é
segura e eficaz mas deve-se ter em
conta que há maior risco de recorrência dos quistos.

Título: Aplicabilidade dos tratamentos minimamente invasivos no Hepatocarcinoma – experiência de um centro

 

Autores: André Pereira, André Costa Pinho, Rui Mendes Costa, Renato Bessa Melo, Luís Graça, J. Costa Maia

 

Palavras-chave: hepatocarcinoma, quimioembolização, radioembolização

 

Introdução: Os procedimentos minimamente invasivos disponíveis para o tratamento do hepatocarcinoma (HCC) assumem uma importância crescente em diversos estadios da doença. Contudo, por vezes não é possível completar o tratamento inicialmente proposto. O objetivo deste trabalho é analisar as indicações e aplicabilidade desses procedimentos minimamente invasivos e as causas que obrigaram a mudança de estratégia.

 

Material e Métodos: Estudo retrospectivo de 119 doentes com o diagnóstico de HCC apresentados em reunião de grupo oncológico de 1 de Janeiro de 2015 a 31 de Dezembro de 2016. Foram excluídos 7 doentes por falta de dados. Dos restantes 112  analisaram-se diversas variáveis entre as quais as características da doença hepática de base e sua gravidade, características tumorais, estadio tumoral segundo a classificação Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), tratamento proposto, tratamento efectuado e causas que motivaram o não cumprimento do tratamento inicialmente proposto.

 

Resultados: Segundo a classificação BCLC, dos 112 doentes analisados, 1 (1%) doente encontrava-se em estadio 0, 52 (46%) em estadio A, 28 (25%) em estadio B, 21 (19%) em estadio C e 10 (9%) em estadio D. Foram propostos para ablação 7 doentes, dos quais 5 (83%) efetuaram o procedimento. Para quimioembolização foram propostos 40 doentes, tendo o procedimento sido realizado em 32 (80%), enquanto que para radioembolização foram propostos 25 doentes dos quais 17 (68%) realizaram o procedimento. As principais causas para não cumprimento do tratamento inicialmente proposto foram a detecção de contraindicações clínicas, nomeadamente progressão da doença hepática e/ou oncológica.

 

Conclusão: em cerca de 1/4 dos doentes com HCC, os procedimentos minimamente invasivos não se concretizaram sobretudo por progressão da doença. A abordagem de doentes com HCC em centros de referência poderá aumentar a aplicabilidade dos procedimentos minimamente invasivos no tratamento desta neoplasia.

INTRODUÇÃO: Paragangliomas são tumores neuroendócrinos que quando em localização abdominal são frequentemente derivados de paragânglios simpáticos e secretores de catecolaminas. RESUMO:Feminino, 51 anos, antecedentes de bócio multinodular, quistos biliares e litíase vesicular assintomática. Mãe e irmã com bócio multinodular, irmã com nódulo paravertebral cervical em estudo. Recorreu ao médico assistente por dor ocasional na fossa ilíaca direita com 10 anos de evolução com agravamento recente. Apresentava-se normotensa e normocárdica, com dor à palpação profunda da região paraumbilical direita. O estudo com tomografia (TC) abdominal revelou uma massa retroperitoneal latero-aórtica direita, entre o rim e a aorta, comprimindo a veia cava inferior (VCI), com 4,5X3,5 cm, provável paraganglioma. Realizou cintigrafia com 99m-Tc que mostrou presença de recetores de somatostatina numa formação que captou com intensidade significativa, possível estrutura neuroendócrina - paraganglioma. Metanefrinas urinárias dentro de valores de referência. Foi submetida a excisão laparoscópica que decorreu em decúbito lateral direito, transperitoneal, com 4 portas de trabalho. Efetuado descolamento da goteira parietocólica direita e da 2ª porção do duodeno. Verificada massa retroperitoneal, 4,5cm, latero-aórtica direita, muito vascularizada, com planos de clivagem com estruturas adjacentes. Efetuada disseção e excisão com controlo dos vasos ováricos, ureter, VCI e aorta. Anatomia patológica e imunocitoquímica confirmaram o diagnóstico. DISCUSSÃO:Os paragangliomas são neoplasias raras cujo diagnóstico e tratamento dependem sobretudo da sua localização, tamanho e produção de catecolaminas. Quando abdominais, a abordagem laparoscópica é uma abordagem segura quando em mãos experientes. A maioria são tumores esporádicos mas até 50% poderão estar associados a síndromes hereditários. A doente aguarda estudo genético.

 

 

Introdução
O tratamento do cancro colorretal com metastização hepática síncrona é ainda hoje controverso. A estratégia terapêutica pode passar pela cirurgia hepática concomitante ou por uma estratégia a 2 tempos que envolva a cirurgia hepática primeiro ou que envolva a cirurgia hepática num segundo tempo.

A definição desta estratégia depende dos sintomas que a neoplasia primária determina, da sua dimensão, da existência ou não de outros focos de metastização sistémica e do status funcional do doente.

Com o atual maior conhecimento de anatomia hepática e os avanços técnicos na área da cirurgia e anestesiologia, verificou-se nas últimas décadas uma diminuição da morbimortalidade da cirurgia hepática. Assim, a ressecção síncrona vem emergindo como uma opção válida e segura para doentes selecionados que requerem uma ressecção hepática minor, pelo que sempre que possível o tratamento concomitante do tumor primário e das metástases hepáticas deve ser considerado.

 

Material e Métodos
Neste trabalho é apresentado um vídeo de uma ressecção anterior do reto por via laparoscópica com subsegmentectomia hepática síncrona (II e III), num doente de 50 anos diagnosticado com adenocarcinoma colorretal da transição retossigmóieia com uma metástase hepática única síncrona no segmento II.

O tempo total da intervenção cirúrgica foi de 245 minutos e decorreu sem complicações.
O pós-operatório decorreu sem intercorrências e o doente teve alta ao 6º dia pós-operatório.

Posteriormente o doente foi proposto para quimioterapia adjuvante com FOLFOX.

 

 

Introdução: A ingestão de corpos estranhos é comum, especialmente em crianças, alcoólicos, incapacitados, com alterações da deglutição ou com falta de peças dentárias. O seu diagnóstico é por vezes difícil, pois, em muitos casos, o doente não relata a ingestão. Em 80% das situações, esses corpos são eliminados de forma natural, sem causarem complicações. 20% causam algum tipo de complicação, e em 1% ocorre perfuração intestinal (maioritariamente no delgado), que é mais provável quando pontiagudos e alongados ou na presença de estenoses, divertículos ou angulações intestinais. Nos casos em que há perfuração, podem apresentam-se como abdómen agudo, eventualmente com massa palpável ou, mais raramente, oclusão intestinal, fistula ou hemorragia.

Objetivos: Divulgar a abordagem laparoscópica nos casos de perfuração intestinal por corpo estranho, como abordagem pertinente.

Caso clínico: Homem de 66 anos, com múltiplos fatores de risco cardiovasculares, em programa regular de hemodiálise e apendicectomizado, que foi transferido para o nosso hospital com uma clínica de dor abdominal difusa com 3 dias de evolução. Negava ingestão acidental de corpos estranhos. À nossa observação, apresentava defesa abdominal à palpação, sobretudo nos quadrantes direitos, e elevação dos parâmetros inflamatórios. Fazia-se acompanhar de uma TC que não relatava alterações de relevo, porém, quando visualizadas as imagens, foi detetada uma imagem linear, espontaneamente densa, a atravessar uma ansa intestinal. Após discussão com os nossos radiologistas, foi aceite tratar-se de uma perfuração contida de delgado por corpo estranho e foi proposta cirurgia. Realizou-se uma reparação laparoscópica da ansa de delgado perfurada, após remoção do corpo estranho (espinha de peixe), com 2 pontos separados, com fio absorvível de longa duração. O pós-operatório decorreu sem intercorrências, com dor controlada e alta em D6 pós-operatório.

Conclusão: A perfuração intestinal por corpo estranho é um diagnóstico diferencial a considerar em casos de abdómen agudo de origem obscura, sendo a reparação laparoscópica uma opção terapêutica possível, oferecendo as claras vantagens inerentes a este tipo de abordagem.

Small bowel diverticulosis is an uncommon entity and is mostly asymptomatic. It’s classified in three groups, duodenal, jejunoileal and Meckel's diverticulum. Jejunoileal diverticula represent 18% to 25% of all cases, are found mostly in the jejunum, usually are multiple and become symptomatic in up to 10%. The management of symptomatic diverticula is bowel resection. Examining the bowel segment, a cod fishbone was detected as the reason of the diverticulum perforation. In the anatomo-pathological examination of the extracted 6cm piece, several diverticular structures of the muscular wall were found, one of which had a 2 mm solution of continuity and a granulocytic wall infiltrate with serosa involvement. A 69-year-old woman was admitted in the Emergency Department with a 12-hour progressive epigastric and RUQ pain, fever, nausea and vomiting. She had a past medical history of tachyarrhythmia, open-angle glaucoma, and lower limb venous insufficiency. Moreover, her surgical history was of hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy, appendectomy and left inguinal hernioplasty.  CT revealed a small pneumoperitoneum in the LUQ and multiple small and large bowel diverticula without free peritoneal fluid. Blood work showed mild leukocytosis and neutrophilia. We performed an emergent exploratory laparoscopy. Dozens of small intestine diverticula were detected, increasing proximally in number. One of them, 20 cm away from the angle of Treitz, showed signs of perforation, with a small abscess and surrounding fibrin. The affected bowel was externalized through a 4 cm laparotomy for segmental resection and manual jejunojejunal terminoterminal double-layer anastomosis was performed. Examining the bowel segment, a 25mm cod fishbone was identified as the cause of the diverticulum perforation. In the histopathological examination of the extracted 6cm piece, several diverticular structures of the muscular wall were found, one of which had a 2 mm perforation and a granulocytic wall infiltrate with serosa involvement. Asymptomatic small bowel diverticulosis can have a watch-and-wait approach, while symptomatic or complicated cases are best managed by segmental resection surgery. Although being quite rare, this is a condition presenting with abdominal pain to which every surgeon should be advised

As habilidades técnicas para a cirurgia laparoscópica devem ser adquiridas dentro de um currículo baseado em competências que começa pelo treino das habilidades cirúrgicas.

Os autores pretendem apresentar o projeto desenvolvido pelo Departamento de Cirurgia para o treino em cirurgia laparoscópica durante o internato de Cirurgia Geral. A implementação deste programa requer método, curvas de aprendizagem e material apropriado.

O programa de treino cirúrgico decorre no Serviço de Cirurgia Experimental que conta com um bloco operatório para realização de técnicas cirúrgicas abertas e laparoscópicas em modelos animais e em peças e Endotrainer®.Os internos são distribuídos por grupos de trabalho tendo sempre o apoio de especialistas presentes. O curso beneficia também de uma abordagem teórica no início de cada sessão orientada, rotativamente,pelos internos seguida de discussão.

Implementado desde Março de 2017, o programa divide grupos e praticas de técnicas adequadas à etapa do internato. Está estruturado um curso de suturas manuais em peças de cadáver animal, porco vivo e rato e treino de cirurgia laparoscópica como colecistectomias,esplenectomias, suturas laparoscópica, (anastomoses, úlceras pépticas perfuradas), exploração das vias biliares, procedimentos anti refluxo, entre outros. 

O departamento considera que o estabelecimento de um processo pedagógico mais apropriado para o ensino de cirurgia laparoscópica no internato de Cirurgia Geral é de extrema importância, de modo a proporcionar uma educação cirúrgica sólida e a determinar uma atividade profissional estruturada e segura.

Introdução: O vólvulo do cólon sigmóide é uma patologia rara, classicamente de idosos, e ainda mais rara na população pediátrica. Em pequenas séries de caso verificou-se uma associação desta patologia com obstipação crónica, convulsões ou alterações neurológicas [1-3].
Caso Clínico: Doente do sexo masculino com  15 anos, com história de dor abdominal em cólica com uma semana de evolução e com agravamento súbitos nos últimos dois dias, com paragem de emissão de fezes, episódios de náuseas e um episódio de vómito. O adolescente apresentava uma história arrastada de dor abdominal em cólica, com faltas às aulas e insucesso escolar. Sem outros antecedentes pessoais relevantes e sem medicação habitual. Estava a tomar butilescopolamina e loperamida há dois dias. Ao exame objetivo o doente apresenta-se hemodinamicamente estável, sem febre e sem outra sintomatologia associada. O abdómen encontrava-se distendido, timpanizado principalmente nos quadrantes esquerdos, com diminuição de ruídos hidroaéreos. Analiticamente o hemograma não tinha alterações, PCR negativa e sem outras alterações analíticas. No TC abdominal era possível observar distensão marcada do cólon sigmóide, que se estendia da pelve ao hipocôndrio esquerdo, fazendo um U invertido com a aparência clássica de um grão de café. Foi assim diagnosticado um divertículo do cólon sigmóide. Optou-se pela desvolvulação por endoscopia que decorreu com sucesso e sem intercorrências. O doente teve alta ao 6º dia de internamento a tolerar a dieta e com trânsito intestinal regularizado orientado para consulta de Cirurgia pediátrica. Em ambulatório realizou enema baritado com .[...] tendo-se optado por um tratamento expectante.
O doente apresentou recidiva do quadro x dias após o primeiro episódio tendo sido submetido a sigmoidectomia laparoassistida com anastomose primária sem intercorrências cirúrgicas. O doente teve uma evolução favorável no pós-operatório. Mantém-se assintomático.
Conclusão: O vólvulo em idade pediátrica é uma entidade rara e a literatura sobre o tema é escassa. A destorção precoce por via endoscópica permite a visualização da viabilidade da mucosa e o tratamento agudo, mas na maioria dos casos, não evita a resolução cirúrgica definitiva.

INTRODUÇÃO: As hérnias Morgagni são hérnias diafragmáticas congénitas, raras (3% das hérnias diafragmáticas). Quando sintomáticas apresentam-se habitualmente na infância com sintomas e sinais respiratórios. Por serem de pequeno tamanho habitualmente têm apresentação tardia na na vida adulta sendo a obstrução ou o encarceramento apresentações raras destes doente. CASO CLÍNICO: Homem, 81 anos, com antecedentes IC multifactorial,  HTA, DMII, dislipidemia, hiperuricemia, doença de Parkinson, Doença renal crónica, obesidade e Hérnia diafragmática anterior diagnosticada pelo menos desde 2007 em TC abdominal. O doente recusou sempre a correção cirúrgica. Apresentou-se no serviço de urgência com um quadro com 3 dias de evolução de dor abdominal, enfartamento, náuseas e vómitos associados a dispneia e expetoração. Ao exame objetivo estava hemodinamicamente estável e apirético. Referia abdómen distendido e doloroso à palpação da região epigástrica, sem sinais de irritação peritoneal. Analiticamente apresentava leucocitose e PCR elevada. Apresentava ainda uma alcalose respiratória na gasimetria arterial. Com a  ENG verificou-se a saída imediata de 400mL de conteúdo de estase. Em rx torácico visualizava-se a presença de um hiperdensidade preenchida por ar ao nível na cavidade torácico direita. Na TC toracoabdominal era visível volumosa herniação de cólon, epíplon, e estômago para a cavidade torácica. O doente aceitou a laparoscopia. Verificou-se volumosa hérnia diafragmática contendo estômago, intestino delgado, cólon transverso e epíplon. Procedeu-se à redução da hérnia após verificação da viabilidade de seu conteúdo, rafia do defeito com pontos separados de Vycril(R). O doente apresentou uma boa evolução no pós-operatório imediato e teve alta ao 3º dia a tolerar dieta e com função intestinal restabelecida. Na consulta de seguimento o paciente encontra-se assintomático e sem sinais de recidiva. CONCLUSÃO:A abordagem laparoscópica da hérnia de Morgagni foi já extensamente reportada na literatura cirúrgica, embora não exista um método cirúrgico gold-standart para a abordagem cirúrgica destes doentes. Neste paciente optou-se por uma abordagem por laparoscopia e sutura com pontos separados do defeito diafragmático.

Introdução

A democratização da cirurgia bariátrica laparoscópica tem tornado cada vez mais frequente o recurso de doentes com antecedentes de cirurgia bariátrica às urgências hospitalares. Recai sobre médicos e cirurgiões não bariátricos o adequado diagnóstico e tratamento deste grupo de doentes. Pela sua clínica fruste e frequente gravidade e urgência, é necessário um elevado índice de suspeita para diagnosticar e tratar estas complicações.  

A plicatura gástrica laparoscópica (PGL) é um procedimento restritivo bariátrico, com redução do volume gástrico pela sutura e invaginação da sua grande curvatura. As suas maiores vantagens são a reversibilidade e custo (1). 

 

Caso clinico

Mulher, 41 anos. 

Recorre à urgência após dor abdominal e intolerância alimentar com 2 dias de evolução. 

Como antecedentes pessoais, referida cirurgia bariátrica - plicatura gástrica por via laparoscópica - há mais de 1 ano.

À observação, abdómen mole, depressivel, aplanado, com massa epigástrica dolorosa à palpação, sem defesa abdominal. 

Realizou TC AP - revelada aparente volvo gástrico organoaxial condicionando obstrução do outlet gástrico, sem aparente compromisso do estômago. 

Realizada EDA sem evidência de isquémia de mucosa e sem sucesso na tentativa de distorção do volvo gástrico.  

 

Cirurgia

Doente submetida a laparoscopia exploradora. 

Evidencia de e invaginação de toda a grande curvatura por dentro de banda fibrótica aparentemente provocada pela sutura da plicatura gástrica. 

Realizada lise de aderências e secção dos pontos da plicatura, com retorno do estômago à sua posição inicial. 

 

Pós-operatório

Doente com boa evolução pós-operatória, prova de estanquicidade sem alterações. 

Alta ao 3º dia pós-operatório. 

O procedimento de plicatura gástrica tem a mesma percentagem de excesso de peso perdido que as outras técnicas restritivas(2). A incidência de complicações varia na literatura entre 1.6%, com 1% de reintervenções, e 8.8%(2,3,4). 



SÓ PODE APRESENTAR DIAS 13 E 14

COMUNICAÇAO

Objetivo

O recurso à sutura mecânica circular na anastomose colo-retal após resseção anterior do reto por neoplasia maligna é frequente. Deste método resultam dois anéis de anastomose ("Donut proximal" e "Donut distal"). 

O presente estudo teve o objetivo de avaliar, na nossa instituição, a relevância de envio destas peças para anatomia patológica. 

 

Métodos

Foram analisados retrospetivamente os processos e incluídos 46 doentes serialmente submetidos a resseção anterior do reto na nossa instituição entre 2010 e 2016, laparotómica e laparoscopicamente. Critérios de exclusão o não envio das peças para anatomia patológica, a perda de seguimento do doente ou complicações imediatas pós-operatórias. As características da peça (dimensões, integridade, invasão tumoral, distância à margem) e a forma como estas influenciaram a abordagem do doente foram analisadas com recurso a SPSS Statistics for Windows, v.21.0.. 

 

Resultados 

Dos 46 doentes inicialmente incluídos todos tinham avaliação anatómica dos anéis de anastomose. Cinco doentes apresentavam celulas neoplásicas nos anéis e 3 apresentavam margem proximal positiva na peça de neoplasia excisada. Dezanove doentes apresentavam alterações benignas dos seus anéis de anastomose - Hiperplasia (2); Adenoma (3); Sequela de radiação (6), Inflamação não específica (3) e divertículos (5). 

Em nenhum doente os achados anatomo-patológicos conduziram  uma abordagem diferente dos doentes. 

A presença de células neoplásicas foi mais frequente nos doentes com tumores do reto baixo do que nos doentes com tumores do reto médio, alto (5 vs 3/8). Não se verificou associação entre as complciações tardias cirurgicas (superior ao 5º dia pós-operatório) e o achado de celulas neoplásicas ou alterações benignas nos anéis de anastomose. 

 

Conclusão

A partir da série avaliada não parece existir beneficio clinico no envio dos anéis de anastomose para anatomia patológica após a realização de uma anastomose mecânica circular na resseção anterior do reto, exceto em casos selecionados. 

SÓ PODE APRESENTAR DIAS 13 E 14

Introdução: A cirurgia urológica por via laparoscópica tem sido amplamente aplicada desde a sua introdução em 1976. O primeiro reimplante ureteral laparoscópico foi realizado em 2001 por Fergany e mantem-se um procedimento em evolução com resultados comparáveis à abordagem laparotómica mas com todos os benefícios das técnicas minimamente invasivas.

Caso clínico: Os autores apresentam o caso de um doente do sexo masculino, de 70 anos com antecedentes de resseção endoscópica de carcinoma de células de transição de baixo grau com envolvimento do meato ureteral direito. Posteriormente, submetido a múltiplas biópsias endoscópicas ureterais e vesicais, por suspeita de recidiva tumorais, cujas histologias não mostravam alterações de malignidade. No entanto, por persistência de lesão macroscópica ureteral, com compromisso da drenagem por estase pielocalicial, sugerindo obstrução, foi proposto para ureterectomia distal com reimplante ureteral por via laparoscópica.

Submetido a desinserção endoscópica do meato ureteral direito e ureterectomia distal com ureteroneocistostomia laparoscópica. O pós-operatório decorreu sem intercorrências. A histologia foi compatível com carcinoma urotelial papilar não invasor, alto grau.

 

 

Conclusão: Este procedimento, quando feito por equipas diferenciadas, consegue bons resultados clínicos e oncológicos, aliado aos benefícios da técnica laparoscópica no que respeita a menor dor pós-operatória e menos dias de internamento.

Introduction: Laparoscopy (LS) has greatly improved surgical outcomes in many elective abdominal procedures. The use of LS in acute care is becoming widely accepted. However, a number of safety issues have limited its application in abdominal trauma. Notwithstanding, with the reports and studies of the past decade proving its safety and accuracy, LS is slowly replacing the need for exploratory laparotomies.

Case Report: A 34-year-old male sustained with penetrating stab wound on the left flank. He was hemodinamically stable (HS). CT confirmed the intraperitoneal positioning of the knife, without free fluid or air nor any evidence of organ injury.

An exploratory LS was performed and confirmed the intraperitoneal positining of the knife and the abdominal exploration revealed a jejunal transfixating lesion about 1 meter from Treiz's angle that was manually closed. The patient maintained a favorable PO evolution and was discharged on the 4^thPO day.

Discussion: A number of concerns have limited the use of LS in abdominal penetrating trauma. Inicially, it resulted in high rates of missed injury, mainly of the small bowel, generating considerable critism.

The development of systematic abdominal explorations in LS, as described by Choi and Kawahara, resulted in a rate of missed injuries close to zero. Moreover, direct visualization using LS has shown superior specificity and sensitivity in identifying peritoneal penetration, hollow viscus injuries and diaphragmatic lesions when compared to CT. In the case reported here, CT didn’t show any image suspected of perfuration such as free air or fluid, and yet LS showed a small bowell injury.

Besides its advantages as a diagnostic tool avoiding negative laparotomies in more than 50% of the cases, thanks to evolving techniques and improved practice, it may also be therapeutic and allow safe definitive treatment for many types of injuries as described here. 

Conclusion: Given hemodynamic stability and proper technique, LS is safe, cost-effecrive and technically feasible in abdominal penetrating trauma. Patients may benefit as well from less postoperative pain, faster recovery, quicker return to everyday activities, and fewer wound complications while, in some cases, avoiding negative laparotomy.

Introdução:

A incidência de lesão iatrogénica do ureter durante procedimentos cirúrgicos abdominopélvicos varia entre 0,5 a 10%, sendo mais frequente em cirurgias no âmbito da ginecologia e obstetrícia, cirurgia geral e urologia.

Objetivo:

Apresentação de caso clínico no qual foi efetuada ureteroureterostomia via laparoscópica para reparação de lesão iatrogénica do ureter durante cirurgia pélvica major.

Caso Clínico:

Mulher de 58 anos, submetida a histerectomia abdominal radical associada a salpingooforectomia e linfadenectomia pélvica bilateral via aberta por tumor do endométrio. A análise da peça operatória revelou segmento de ureter na peça de linfadenectomia esquerda. Apesar de assintomática, realizou tomografia computorizada abdominopélvica (TC-AP) ao 33º dia de pós-operatório que revelou ureterohidronefrose esquerda com paragem de progressão de contraste a nível do ureter lombar e clips metálicos a nível dos cotos do ureter, pelo que foi colocada nefrostomia esquerda. Posteriormente efetuou nefrografia esquerda complementada por ureterografia ascendente esquerda, constatando-se um afastamento das colunas de contraste de cerca de 3 cm a nível de L3. A reparação cirúrgica da lesão iniciou-se com a colocação cateter ureteral esquerdo por via endoscópica. De seguida a doente foi posicionada em decúbito dorsal e colocados 1 trocar de 11 mm infraumbilical, e 4 trocars de 5 mm. Foram identificados os cotos proximal e distal do ureter esquerdo que se encontravam laqueados por clip metálico. Após espatulamento dos cotos do ureter e colocado cateter ureteral JJ 6Ch 28 cm por via retrógrada,  foi efetuada ureteroureterostomia esquerda usando sutura contínua com fio de poliglactina 3-0. Recobriu-se a anastomose com peritoneu e foi colocado dreno aspirativo. A cirurgia durou 240 minutos com perdas sanguíneas de 50 mL. O dreno foi retirado às 48h e a doente teve alta às 72h com algália. Efetuou TC-AP às 4 semanas de pós-operatório verificando-se normal progressão e ausência de extravasão de contraste a nível do ureter esquerdo, sendo retirados cateter ureteral e algalia às 6 semanas.

Conclusão:

A cirurgia laparoscópica pode constituir uma opção exequível, segura, e minimamente invasiva para reparação de lesões iatrogénicas do ureter em cirurgia pélvica major, em casos selecionados.

O quisto hepático simples é uma entidade incomum. A sua etiologia é desconhecida, e a sua incidência é maior no sexo feminino e em adultos com idade superior a 50 anos. Raramente causa sintomas e quando assintomático, não carece de tratamento. Os sintomas, também mais frequentes no sexo feminino, ocorrem geralmente pelo efeito de massa, necessitando de intervenção cirúrgica, para alívio da sintomatologia.

Apresenta-se um caso de uma doente de 61 anos, do sexo feminino, hipertensa, que recorreu ao serviço de urgência por dor abdominal com 2 dias de evolução, no hipocôndrio direito, com irradiação para a região lombar, que agravava com os movimentos, sem fatores acompanhantes. À observação apresentava uma tumefação, no hipocôndrio direito, dolorosa à palpação. Analiticamente sem alterações relevantes e o Rx de abdómen evidenciava uma elevação da hemicúpula diafragmática direita. Realizou ecografia e TC abdominal que revelou - volumosa hepatomegalia, de contornos regulares, com várias formações quísticas, a maior das quais ocupando o lobo direito com 24x20x16 cm, condicionando importante efeito de massa, com elevação da cúpula diafragmática direita, moldagem e compressão da veia cava inferior e da aurícula direita, do ramo direito da veia porta e veias supra-hepáticas direita e média, e desvio inferior do rim direito -. Teve alta com terapêutica sintomática e proposta para cirurgia eletiva.

Foi submetida, 4 dias depois, a unroofing de quisto hepático gigante, via laparoscópica, com colheita de líquido para exame citológico, sem intercorrências. A evolução no pós-operatório foi favorável tendo tido alta ao 3o dia pós-operatório. O relatório anátomo-patológico revelou um quisto intra-hepático revestido por epitélio cilíndrico simples de tipo biliar sem atipia, com parede fibrosa com congestão vascular e hemorragia intersticial (quisto não neoplásico, não parasitário). O relatório citológico foi compatível com conteúdo de quisto e negativo para células neoplásicas. Atualmente, no 6o mês pós-operatório, encontra-se assintomática, com ecografia de controlo sem evidência de recidiva.

O método unroofing via laparoscópica é a terapêutica de eleição do quisto hepático, não só pela reduzida morbilidade como pela baixa taxa de recidiva. O prognóstico é bom e, mesmo quando recidiva, raramente se torna sintomático.

\n

Caso clínico: Doente do sexo masculino, de 69 anos, referenciado à
Consulta de Gastrenterologia para orientação terapêutica de lesão plana
gástrica cuja histologia revelou focos de displasia de baixo grau, identificada
em endoscopia digestiva alta (EDA) realizada no contexto de queixas
dispépticas.

Para estadiamento da lesão foi
realizada ecoendoscopia na qual não se observou estratificação parietal,
espessamento ou adenopatias locoregionais do tronco celíaco, comprovando lesão
plana limitada à mucosa.

Realizou EDA na qual se detetou, na parede posterior da
transição corpo antro, lesão plana com ligeira depressão central, com 20 mm
(Paris IIa + IIc). Foi realizada mucosectomia em fragmentos com ansa diatérmica,
após marcação da margem da lesão com ansa diatérmica e injeção da submucosa com
azul-de-metileno. O estudo histológico da peça de mucosectomia revelou adenoma
tubular com displasia de alto grau (DAG), focos de adenocarcinoma moderadamente
diferenciado com invasão da lâmina própria (p T1a) mas sem envolvimento da
submucosa e margens laterais com focos de DAG.

A EDA de controlo com recurso a
luz branca e Narrow Band Imaging (NBI),
realizada 4 meses após a resseção endoscópica, revelou cicatriz de mucosectomia
sem evidência de lesão displásica residual. O padrão da restante mucosa do
antro gástrico por NBI foi sugestivo de gastrite atrófica com metaplasia
intestinal. As biópsias da cicactriz da mucosectomia e mucosa circundante do
antro revelaram metaplasia intestinal incompleta, sem displasia.

Discussão: Os métodos avançados de imagem endoscópica como o NBI permitem
uma correcta avaliação da mucosa gástrica na deteção de metaplasia intestinal
e displasia com acuidade que pode atingir os 90% permitindo assim biópsias
dirigidas para caracterização da histologia.

A vigilância endoscópica com luz
branca e NBI é a abordagem provavelmente mais indicada em doentes com cancro
gástrico precoce manejado por mucosectomia ou dissecção da submucosa.

Introdução: A presença de varicocelo parece correlacionar-se com a infertilidade primária masculina, sendo raramente diagnosticado em idade pediátrica. Assimetria testicular superior a 10% e presença de sintomas são indicações cirúrgicas. Existem diversas técnicas disponíveis para a sua correção, embora atualmente a varicocelectomia por via laparoscópica seja a abordagem gold standard.

Objetivos: Caracterizar a população pediátrica submetida a varicocelectomia laparoscópica e analisar os resultados obtidos após implementação desta técnica.

Métodos: Estudo retrospetivo da população pediátrica submetida a varicocelectomia laparoscópica, entre Julho de 2015 e Julho de 2017, com follow-up segundo protocolo instituído no serviço. Analisaram-se particularidades do procedimento, morbilidade, resultados clínicos e imagiológicos a longo prazo.

Resultados: Dos 12 adolescentes submetidos a varicocelectomia laparoscópica, a mediana de idade foi de 16 anos [13-18] e nenhum tinha sido previamente intervencionado. Todos foram diagnosticados varicocelos unilaterais esquerdos de grau III e, em 100% dos casos, a sintomatologia foi o motivo da intervenção, não se verificando nenhum caso de assimetria testicular.

Em todos os casos foi realizada varicocelectomia laparoscópica transperitoneal não selectiva e 42% realizaram cefazolina profilática. Da amostra, 92% realizou ecografia de controlo aos 6 meses e 42% aos 12 meses, verificando-se varicocelo residual (grau I) em 25% e hidrocelo reaccional em 33% dos doentes. Até à data, nenhum necessitou de re-intervenção cirúrgica, aguardando evolução clínica. Não se verificaram casos de infeção das feridas operatórias, recorrência ou atrofia testicular.

Conclusões: A varicocelectomia laparoscópica é um procedimento seguro, com elevada taxa de sucesso. Não se verificaram casos de recorrência e a complicação pós-operatória mais frequente foi o hidrocelo reacional. Recentemente, optamos por uma técnica poupadora de linfáticos, numa tentativa de diminuir esta complicação.

Objetivos/Introdução: As indicações para adrenalectomia por via laparoscópica têm-se alargado ao longo dos anos. Esta pode realizar-se por via abdominal ou retro-peritoneal.

Material/Métodos: O autor propõe-se a apresentar um vídeo de uma adrenalectomia esquerda por via laparoscópica com abordagem abdominal.

Resultados: Homem de 40 anos de idade com antecedentes de asma, dislipidemia, epilepsia e obesidade. Medicado com montelucaste, salmeterol e fluticasona. Por estudo de síndrome de Birt-Hogg-Dubé foi submetido a TAC abdominal que revelou lesão nodular na supra-renal esquerda com 7cm de diâmetro. O doente foi submetido a adrenalectomia esquerda por via laparoscópica. Foi colocado em decúbito lateral direito, com flexão a nível da cintura. Realizada mobilização esplénica, laqueação da veia supra-renal principal com hem-o-lock, dissecção da glândula e laqueação das artérias supra-renais com energia bipolar.

Discussão/Conclusão: O doente apresentou febre no pós-operatório, que reverteu com antibioterapia, pelo que teve alta ao 7º dia. O estudo anatomo-patológico revelou tratar-se de um PEComa - tumor perivascular de células epitelioides.

Acute cholecystitis is one of the most frequent diagnosis in the Emergency Department setting. The laparoscopic approach has gradually gained acceptance over the open approach, and is nowadays considered the standard treatment for acute cholecystitis.

Although there are only some few exceptions that contraindicate the laparoscopic approach as the first line of treatment, several studies have pointed out a large number of risk factors for conversion from laparoscopic to open surgery. The rate of conversion has been consistently higher on the emergency setting, which is associated to increased morbidity rates, and greater hospitalization costs.

In this study, we’ve made a 5-year retrospective analysis of our hospital’s cases of conversion from laparoscopic to open cholecystectomy in patients who have been diagnosed with acute cholecystitis in the Emergency Department. The aim of this study is to find which clinical variables have been more frequently associated with the need for conversion, and therefore provide a better understanding of these cases, and ultimately a better preoperative planning.

Introdução: Os quistos esplénicos são entidades raras, representando o tipo epitelial 25% de todos os quistos esplénicos e 10% do total de quistos esplénicos não parasitários. São mais frequentes em crianças, e no sexo feminino, encontrando-se associados a bom prognóstico. A maioria são assintomáticos e são achados em exames de imagem, a que denominamos “incidentalomas”. O tratamento cirúrgico está recomendado para casos sintomáticos, quistos >5cm, ou perante lesões suspeitas. Atualmente não existe consenso quanto ao tipo de abordagem recomendada.

Material e métodos: Os autores apresentam um caso de um jovem de 18 anos, sexo masculino, referenciado da consulta de Hematologia por documentação em exames de imagem de lesão quística no terço superior do baço com fina septação, e com maiores eixos avaliados em cerca de 9x8cm, com crescimento de 3cm nos últimos 6 meses. Foi submetido a unroofing por via laparoscópica, com colheita de líquido para exame citológico.

Resultados: Pós-operatório favorável com alta ao 2º dia. O exame anatomopatológico de fragmento com 8x3cm e 0,2cm de espessura, revestido por células cúbicas, revelou quisto esplénico mesotelial. O relatório do exame citológico foi compatível com conteúdo de quisto.

Conclusão: A abordagem cirurgia com preservação do baço, em doente jovem com quisto único, parece ser a mais apropriada, por preservar tecido esplénico que permite manter a função do órgão. A utilização da via laparoscópica por ser uma abordagem minimamente invasiva confere menor morbilidade, menor tempo de internamento e melhor resultado estético.

Introdução: Os cistos hepáticos gigantes poderão estar associados a dor por distensão da cápsula hepática. Nestas situações, o tratamento laparoscópico é claramente vantajoso. O tratamento mais simples consiste na fenestração do quisto com remoção da sua cúpula extra-hepática. Em doentes com cirurgias prévias ou em posições anatómicas difíceis a laparoscopia pode não permitir o tratamento completo do doente.

Caso clínico: Apresentamos o caso de um homem de 74 anos, com história prévia de adrenalectomia e nefrectomia direitas por via mediana por Schwannoma e de colecistectomia por via mediana por litíase vesicular sintomática. É referenciado por queixas de dor no HC dto com algumas semanas de evolução, tendo o TC abdominal revelado a presença de volumoso cisto hepático (15cm de maior dimensão) no lobo direito do fígado (seg. VII e VIII).

O doente foi proposto para fenestração do cisto por via laparoscópica. Na confecção do pneumoperitoneu detecta-se ausência de insuflação no HC dto. Opta-se por colocação de trocares por via aberta, constatando-se a presença de fortes aderências entre o cólon, duodeno e epíploon e a parede abdominal e superfície hepática. Procede-se a extensa lise de aderências. Após identificação do cisto na superfície inferior do fígado, procedeu-se à aspiração do seu conteúdo (2500ml de líquido seroso) e posteriormente à fenestração do bordo livre.

Conclusão: A presença de aderências decorrentes de cirurgias prévias não contra-indica a realização de cirurgia laparoscópica, embora possa dificultar a abordagem inicial.

Introdução: Os fatores preditores e o manejo de estenoses benignas refratárias à terapêutica permanecem controversos.

Objetivo: Avaliar os fatores preditores de estenoses benignas do esófago refratárias a dilatações endoscópicas programadas.

Material e métodos: Analisamos retrospetivamente 75 doentes consecutivos com estenoses benignas do esófago, submetidos a dilatações endoscópicas entre Outubro/2010 e Novembro/ 2016. Definição de estenose esofágica refratária: necessidade de ≥5 dilatações endoscópicas pelo menos uma das quais com diâmetro ≥15mm.

Resultados: A idade média foi de 57±18 anos e 42 (56%) eram homens. Escala de disfagia: sólidos – 17 (22,7% ), semissólidos – 23 (30,7%), líquidos – 23 (30,7%) e total – 12 (16%). O IMC foi de 22±5Kg/m².

Etiologia da estenose: pós-cirúrgica – 31 (41,3%), péptica – 15 (20%), cáustica – 10 (13,3%), pós-radioterapia – 10 (13,3%) e outras – 9 (12%). Localização: terço proximal – 34 (45.3%), médio – 12 (16%), distal – 27 (36%) e dupla – 2 (2,7%). Tipo de estenose: simples – 44 (58,7%), complexa – 31 (41,3%).

Realizaram-se uma mediana de 4 (1-26) dilatações endoscópicas ao longo dum período mediano de 19 (1-229) semanas, com velas – 35 (46.7%), balão TTS – 24 (32%) e de forma combinada – 16 (21.3%).

O diâmetro médio das dilatações foi de 15.7±2,2 e ≥15mm em 56 (74,6%) doentes. A injeção de corticoide (dexametasona 5mg) no local da estenose foi efetuada pelo menos uma vez em 39 casos (52%) e em ≥25% das dilatações em 39 (52%) dos doentes.

Documentamos 25 doentes com critérios de refratariedade. Nestes doentes havia, de forma significativa, maior prevalência de etiologia pós-cirúrgica (p=0,042), menor IMC (p=0,039), maior taxa de injeção local de corticoide (p<0,001) e maior diâmetro de dilatação (p<0,001).

Na regressão logística binária, as estenoses benignas refratárias associaram-se exclusivamente à necessidade de utilização de injeção local de corticoide (OR 9.76, 95%CI 0,035-0,46,p=0,02) não se tendo documentado nenhum fator preditor independente.

Conclusão: Verificamos que um terço da amostra de doentes com estenoses benignas se mostrou refratário às dilatações endoscópicas. A etiologia pós-cirúrgica associou-se a refratariedade e estes doentes necessitaram de maior diâmetro de dilatação e significativamente maior taxa de utilização de corticoide injetado localmente. 

Objectivo:
Nos últimos anos tem-se registado um aumento do número de colecistectomias em idade pediátrica. O objectivo deste trabalho foi rever os resultados das colecistectomias realizadas no nosso serviço.

Métodos:
Elaboramos uma revisão retrospectiva de todas as colecistectomias realizadas no nosso serviço de Cirurgia Pediátrica num período de quatro anos – entre 2012 e 2015. Através da consulta dos processos clínicos, foram colhidos dados referentes à indicação cirúrgica, dados intra-operatórios, complicações pós-operatórias, duração de internamento, seguimento e dados demográficos.

Resultados:
Foram identificados um total de 34 pacientes neste período de tempo; 16 do sexo feminino e 18 do sexo masculino, com idade média de 14 anos. A principal indicação cirúrgica foi litíase biliar sintomática. No total 7 pacientes (20,6%) apresentaram alguma complicação relacionada com a doença previamente à cirurgia (ex. pancreatite, colecistite aguda ou coledocolitíase). A co-morbilidade mais comum associada à doença foi esferocitose hereditária, presente em 20,6% dos pacientes. Dois pacientes foram submetidos a esplenectomia no mesmo tempo operatório. Todas as colecistectomias foram laparoscópicas, mas os dois procedimentos com esplenectomia foram convertidos para laparotomia por hemorragia (1) e dificuldades técnicas (2). A duração média de internamento foi de um dia.
Não se registaram complicações cirúrgicas major; houve duas infeções superficiais da ferida cirúrgica, e um doente que recorreu ao serviço de urgência por dor abdominal no 1º dia após a alta. Um doente teve uma trombose venosa profunda 2 semanas após a alta. Não se registou mortalidade.

Conclusões:
A colecistectomia laparoscópica é um procedimento seguro para tratar a litíase biliar sintomática. Os nossos resultados mostram uma baixa morbilidade e nenhuma mortalidade, associada ao procedimento.

As técnicas cirúrgicas de derivação biliar e gástrica são recomendadas na paliação da obstrução biliar e duodenal concomitante. Recentemente alguns trabalhos sugerem o recurso às técnicas endoscópicas na paliação destes doentes.

A propósito, apresentamos dois casos de manejo endoscópico da obstrução simultânea biliar e gastroduodenal:

- Mulher, 79 anos, ECOG1 e diagnóstico de adenocarcinoma (ADC) do pâncreas estadio IV é internada por intolerância alimentar. Por obstrução biliar tinha colocado 2 meses antes prótese metálica na via biliar principal (VBP). Na endoscopia digestiva alta identificou-se invasão tumoral do bulbo e estenose inultrapassável de D2 tendo-se colocado prótese metálica duodenal. Três dias após a colocação da prótese, e já a tolerar dieta oral, desenvolveu quadro de colangite aguda. Foi realizada CPRE, após canulação da VBP através das malhas da prótese duodenal, que revelou estenose cerrada do terço distal da VBP. Foi dilatada com balão TTS e colocado novo stent metálico da VBP sobre o pré-existente.

- Homem, 63 anos, ECOG2 e diagnóstico de ADC gástrico estadio IV é internado por icterícia. Por obstrução gastroduodenal pelo tumor primário tinha sido submetido a gastrojejunostomia paliativa 6 meses antes. Na colangio-RM foi identificada estenose distal da VBP por compressão tumoral. Foi programada a colocação de prótese metálica duodenal para permitir acesso à papila. Uma semana após a colocação da prótese duodenal foi realizada CPRE e colocada prótese biliar metálica.

Em ambos os casos apresentados verificou-se rápida melhoria clinico-laboratorial e sobrevida após o último procedimento endoscópico superior a 2 meses.

Conclusões: A colocação combinada de próteses biliares e gastroduodenais é um procedimento seguro e eficaz embora potencialmente desafiante do ponto de vista técnico. Os casos apresentados reforçam a utilidade das técnicas endoscópicas na paliação da obstrução concomitante biliar e do esvaziamento gástrico no contexto de neoplasias avançadas.

Introdução: O over-the-scope clip (OTSC) é um dispositivo endoscópico promissor que tem sido utilizado no encerramento de fístulas, deiscências e perfurações bem como na hemostase endoscópica. Foi demostrado que o OTSC, no caso da hemóstase de úlceras com base fibrótica e em lesões com grandes vasos, foi superior aos clips hemostáticos convencionais.
Casos clínicos: Os autores descrevem uma série de 4 casos de hemorragia digestiva alta não varicosa grave, com repercussão hemodinâmica, nos quais foi utilizado o OTSC como terapêutica de primeira linha ou de resgate:
Mulher de 84 anos com úlcera no corpo gástrico (Forrest IA), com persistência de hemorragia após injeção de adrenalina e aplicação de eletrocoagulação bipolar;
Mulher de 66 anos com úlcera no apex bulbar com coágulo aderente (Forrest IB) que se destacou após injeção de adrenalina na mucosa circundante desencadeando hemorragia em toalha de vaso de grande calibre;
Homem de 80 anos com lesão de Dieulafoy bulbar, com hemorragia ativa não controlada com injeção de adrenalina e eletrocoagulação bipolar;
Homem de 78 anos com hemorragia de divertículo da terceira porção do duodeno.
Após aplicação de OTSC obteve-se sucesso técnico e eficácia clínica com controlo de hemorragia em todos os doentes. Não se verificou recidiva hemorrágica ou necessidade de tratamento cirúrgico com inuito hemostático durante o período de seguimento (10 - 60 dias).
Conclusões: A colocação de OTSC para a hemostase endoscópica de lesões não varicosas com elevado risco de recidiva e/ou difícil controlo com outros métodos parece ser eficaz e segura e deve ser considerada em alternativa à referenciação para terapêutica cirúrgica.

Introdução: A presença de complicações locais na pancreatite aguda é frequente, associa-se a um aumento da morbi-mortalidade e coloca desafios terapêuticos.

Caso clínico: Homem de 62 anos foi internado por dor abdominal. Apresentava o diagnóstico prévio de pancreatite idiopática recorrente complicada de hematoma subcapsular do baço.

Na admissão destacava-se abdómen doloroso à palpação dos quadrantes superiores, elevação de parâmetros inflamatórios (PCR 30 mg/dL), hiperamilasémia (>3xLSN) e insuficiência respiratória parcial.  

Durante o internamento e sob terapêutica conservadora verificou-se evolução desfavorável com febre persistente e elevação adicional de parâmetros inflamatórios. Foi iniciada antibioterapia empírica e realizada TC abdomino-pélvica urgente que revelou áreas liquidas peripancreáticas em organização (a maior loca com 3x5 cm). Para investigação etiológica, a CPRM realizada uma semana depois revelou alterações morfológicas compatíveis com pâncreas divisum e progressão dos exsudados para uma coleção multiloculada com cerca de 9x6x6 cm a condicionar moldagem do corpo gástrico. Perante a evolução clinica e laboratorial favorável sob meropenem programou-se alta hospitalar e posterior reavaliação imagiológica.

Duas semanas depois é re-internado por febre e recrudescência de parâmetros inflamatórios, verificando-se na TC abdomino-pélvica aumento das dimensões das coleções peripancreáticas. Foi realizada ecoendoscopia com punção da coleção de maiores dimensões com drenagem de abundante pús, colhido para exame bacteriológico. Após dilatação do trajeto da punção com balão, foram colocadas três próteses plásticas duplo pigtail (10F, 10cm). Não se registaram intercorrências e sob antibioterapia dirigida assistiu-se a rápida melhoria clinico-laboratorial. Na TC de reavaliação às 4 semanas verificou-se resolução da coleção submetida a drenagem transgástrica e pequenas coleções residuais. O doente permanece assintomático passados 6 meses.

Conclusões: Na abordagem das coleções liquidas peri-pancreáticas vários trabalhos sugerem superioridade, com menor morbilidade e menores custos, da drenagem endoscópica transmural sobre as técnicas percutâneas ou cirúrgicas.

Introdução: A mucosectomia endoscópica de lesões do cólon é uma técnica eficaz e custo-efetiva quando comparada com a técnica cirúrgica. No manejo de lesões de dimensões consideráveis (> 2cm), a mucosectomia em fragmentos pode ser considerada quando a resseção em bloco não é possível ou segura. Apesar da mucosectomia em fragmentos poder estar associada a recidiva em 16% dos doentes, as lesões recidivantes são normalmente de pequenas dimensões pelo que a taxa de sucesso final pode atingir os 93%. Antes da resseção, a inspeção de lesões planas com técnicas de imagem endoscópica avançada como o Narrow Band Imaging permite excluir invasão submucosa. A mucosectomia em fragmentos pode ser utilizada em combinação com coagulação com árgon plasma (APC).

Métodos: Apresentamos 2 casos clínicos referentes a lesões grandes do cólon excisadas na totalidade por mucosectomia em fragmentos seguida de fulguração com APC. Caso 1) Homem de 75 anos com lesão plana de 7 cm ocupando 2/3 da circunferência da transição retossigmoideia (fig. 1). Realizada mucosectomia em fragmentos após elevação submucosa com azul de metileno e posteriormente fulguração dos bordos da lesão com APC (fig. 2), com a duração de 90 min. O resultado anatomopatológico revelou adenoma tubuloviloso com dois focos de displasia de alto grau e margem com displasia de baixo grau. A colonoscopia de controlo realizada 6 meses depois revelou cicatriz sem evidência de recorrência, confirmada por biópsias aleatórias (fig. 3). Caso 2) Mulher de 66 anos com pólipo séssil de 5 cm ocupando 1/3 da circunferência da sigmóide (fig. 4). Após elevação submucosa com azul de metileno, realizada resseção em fragmentos seguida de fulguração dos bordos com APC (fig. 5), com a duração de 45 min. O resultado anatomopatológico revelou adenoma tubuloviloso com displasia de alto grau em cerca de 10% e margens livres. A colonoscopia de controlo realizada 3 meses depois revelou cicatriz sem evidência de recorrência (fig. 6). Não foram reportadas complicações em ambos os casos.

Conclusão: As técnicas de imagem endoscópica avançada na avaliação de lesões planas, antes da resseção, permitem a exclusão de invasão submucosa. A resseção em fragmentos de adenomas colorretais grandes em combinação com APC é um método eficaz e seguro e pode protelar a necessidade de cirurgia.

Introdução

A re-implantação ureteral (RU) é uma opção para diversas patologias urológicas, A detrusorotomia inerente à RU por via clássica está associada ao risco de disfunção vesical, sobretudo quando realizada antes do ano de vida. Os autores apresentam o caso de uma criança de 10 meses de idade, com megaureter obstrutivo (MUO), submetida a RU por via laparoscópica.

Descrição do Caso

Lactente do sexo feminino com uretero-hidronefrose no estudo ecográfico pós-natal. O refluxo ureterovesical foi excluído na CUMS e o renograma mostrou inicialmente atraso na eliminação do radioisótopo, com função renal diferencial (FRD) normal. No contexto de infecção do tracto urinário, repetiu o renograma que apresentou queda da FRD e confirmou o diagnóstico de MUO.

A doente foi eleita para tratamento endoscópico (dilatação com balão), no entanto na cistoscopia foi impossível identificar o meato ureteral e optou-se pela colocação de nefrostomia. A injecção de produto de contraste por esta via confirmou a obliteração completa da junção ureterovesical.
Foi decidida a realização de RU laparoscópica extra-vesical (Lich-Gregoir) com recurso a 4 trocares. Durante a laparoscopia confirmou-se a presença de MUO, procedeu-se à sua desinserção e colocação de caráter JJ, não houvendo necessidade de remodelação. O músculo detrusor foi seccionado até à mucosa e encerrado sobre o ureter, após a confecção da neoureterocistostomia, assegurando o mecanismo de válvula. Pós-operatório sem intercorrências, com alta ao 10º dia e  encontra- se assintomática.

Comentários / Conclusões

A RU extra-vesical laparoscópica é um procedimento seguro e eficaz para o MUO. Este procedimento apresenta as vantagens inerentes à cirurgia endoscópica e evita os riscos associados à detrusorotomia, especialmente durante o 1o ano de vida.

INTRODUÇÂO. A adrenalectomia posterior por retroperitoneoscopia (APR) é a abordagem menos comum no tratamento cirúrgico dos nódulos da suprarenal (SR). Estão descritas na literatura vantagens na sua utilização quando comparada com a laparoscopia convencional (AL): menor invasão, menor risco de complicações em doentes já laparotomizados, entre outras. Os autores apresentam a experiência do serviço, nos últimos 5 anos e meio, comparando a APR com (AL) e laparotomia. MÉTODOS. Foi feito estudo retrospectivo, identificando as adrenalectomias realizadas através do ICD 9 para o procedimento, no período entre Janeiro de 2012 e Julho de 2017. Comparámos as 3 abordagens: laparotomia, AL e APR. Colheram-se dados sobre: características demográficas dos doentes, indicação e tipo de abordagem cirúrgica, duração do procedimento, características da peça cirúrgica, necessidade de conversão, tempo de internamento (TIPO) e complicações pós-operatórias. RESULTADOS. Neste período, realizaram-se 29 adrenalectomias no total. Onze por APR ,14 por AL e 4 por laparotomia. Dos doentes submetidos a APR, 4 foram operados por Síndrome de Conn, 3 por adenoma cortical, 2 por feocromocitoma, 2 por Síndrome de Cushing. O tempo médio de cirurgia foi de 125 min nas APR e de 88 min nas AL. No entanto, verificou-se uma diminuição do tempo operatório das APR, ao longo da curva de aprendizagem, do início da prática (155min) para a actualidade (73min). A dor média no pós-operatório para as APR foi de VAS 3,4 (máximo 7) contra VAS 3,7 (máximo 10) nas AL. O tempo médio de internamento pós-operatório para as APR foi de 3,4 dias contra 4,3 dias nas AL O maior diâmetro da peça cirúrgica nas APR variou entre 4 e 8,5 cm, com média de 6,4cm. E o peso variou entre 6 e 108,6 gr, com média de 41,6gr. Foi necessária uma conversão para laparotomia num procedimento abordado por laparoscopia convencional. Não foram necessárias conversões nas APR. Não houve casos de mortalidade operatória. A morbilidade total foi de 24%, mas 0% nos doentes abordados por APR. CONCLUSÕES. Na nossa experiência, a adrenalectomia retroperitoneoscópica posterior revelou-se um procedimento seguro com baixa taxa de morbilidade e de conversão. Após um periodo de adaptação à técnica, poderá ser realizado de forma rápida e menos invasiva, que vai de encontro ao descrito na literatura.

Introdução: Os lipomas do trato gastrointestinal, e concretamente os lipomas esofágicos, são extremamente raros. A enucleação cirúrgica está indicada nos casos sintomáticos ou com diagnóstico inconclusivo. Nos últimos anos, a enucleação toracoscópica tem-se vindo a demonstrar como a abordagem preferida para a maioria destas lesões.

Objetivos: relato de um caso de uma enucleação toracoscópica de um lipoma esofágico. 

 

Métodos: os dados clínicos foram coletados a partir de registos computadorizados do processo do paciente, assim como registos, vídeos e fotografias colhidos durante a cirurgia.

 

Resultados: paciente de 68 anos de idade, sexo masculino, diabético e hipertenso, com clínica de disfagia, associada a impactação por compressão extrínseca. A endoscopia digestiva alta revelou uma massa no espaço submucoso, com mucosa esofágica normal, a 22cm da arcada dentária superior. A TC revelou um lipoma esofágico de 42x9x16 a nível do esófago medio-superior, com efeito de massa e compressão luminal. Em abril de 2016, o paciente foi submetido a uma enucleação do lipoma esofágico por via toracoscópica vídeo assistida. Foi realizada incisão na camada muscular externa do esófago de forma a expor a lesão, que foi completamente enucleada. A cirurgia e o período pós-operatório decorreram sem intercorrências, tendo alta ao 3º dia. A histologia confirmou o diagnóstico de lipoma. Atualmente, o paciente encontra-se assintomático.

 

Conclusões: os tumores benignos do esófago são muito raros. O tratamento depende da clínica, do tamanho e da origem dos mesmos. Embora os lipomas sejam raros no esófago, o diagnóstico precoce e a ressecção devem ser recomendados para todos os casos sintomáticos. A enucleação VATS de lipomas esofágicos é um tratamento seguro e eficaz.

 

 

 

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos têm surgido múltiplos tratamentos endovenosos para a incompetência venosa superficial. Estes permitem reduzir a dor no perioperatório, permitindo a realização de procedimentos sob anestesia local, em regime de ambulatório, com redução dos custos e riscos associados. A ablação térmica, como a radiofrequência (RF), é atualmente recomendada como primeira linha no tratamento da incompetência venosa. A ablação mecânico-química (MOCA) é uma técnica não térmica, não tumescente, que combina a ablação mecânica com o uso de agentes esclerosantes que permitem a obliteração da veia. Esta pode ser particularmente útil em doentes em que é necessário o tratamento da veia grande safena (VGS) infragenicular ou em situações de veias tronculares superficiais em que a ação térmica pode conduzir a dano nos nervos ou na pele.

CASO CLÍNICO

Doente de 49 anos, sexo feminino, varizes primárias na perna direita sintomáticas. Ao eco-doppler apresentava refluxo da veia safena acessória anterior (VSAA) na coxa e da VGS infragenicular. Foi realizado um tratamento endovenoso combinado, com RF da VSAA e MOCA da VGS infragenicular num procedimento único, sob anestesia local, em regime de ambulatório e sem complicações. Eco-doppler pós-operatório com oclusão completa dos segmentos tratados. Aos 2 meses de follow-up a doente apresentava melhoria significativa da sintomatologia prévia.

DISCUSSÃO/CONCLUSÃO

A RF das veias superficiais é um procedimento de primeira linha seguro e eficaz. No entanto, as elevadas temperaturas usadas para aquecer a parede da veia e o uso de anestesia de tumescência aumentam o risco de dor e de lesão das estruturas adjacentes, principalmente no trajeto infragenicular. A utilização de MOCA permite reduzir estes riscos, apresentando-se como uma alternativa viável em termos de eficácia. Neste caso, o uso combinado de duas técnicas endovasculares permitiu maximizar a eficácia do tratamento da patologia venosa, minimizando os riscos cirúrgicos associados. 

 

Introdução

A lesão iatrogénica da artéria subclávia por punção e canulação inadvertida é uma complicação rara mas possível da cateterização venosa central. A punção arterial ocorre estimadamente em 6 a 9% dos casos, estando a canulação da artéria descrita em <1%. A localização anatómica da artéria subclávia torna difícil a sua compressão manual e o seu controlo em caso de hemorragia. Por esta razão, o cateter deve ser deixado na artéria até que seja definida uma estratégia de ação. Não estando definida a melhor abordagem para estes casos, a escolha de tratamento pode ser desafiante nestes doentes. O uso de dispositivos de encerramento ou de stents recobertos parece representar uma alternativa à cirurgia aberta no tratamento destes casos.

Caso Clínico

Doente de 71 anos, do sexo feminino. Encaminhada ao serviço de urgência de cirurgia vascular após complicação de um procedimento de inserção de um cateter venoso central, que resultou na canulação da artéria subclávia direita. Realizou angioTAC que confirmou o local de entrada do CVC na artéria subclávia. A doente foi então submetida a um procedimento endovascular minimamente invasivo com remoção do CVC e libertação simultânea de uma endoprótese recoberta Gore® Viabahn® na artéria subclávia por via umeral. Controlo angiográfico sem evidência de hemorragia ativa e a mostrar permeabilidade da artéria subclávia. Alta ao 2º dia de pós-operatório, assintomática, com pulso radial esquerdo amplo.

Discussão/Conclusão

O uso off-label de uma endoprótese recoberta permitiu o tratamento eficaz e sem complicações associadas de uma lesão iatrogénica subclávia por CVC. Esta técnica minimamente invasiva tem vindo a ser descrita com frequência crescente na literatura nos últimos anos. Não estando ainda definida a melhor abordagem nos casos de lesão iatrogénica da artéria subclávia por CVC, o uso de uma desta técnica parece ser uma alternativa eficaz á cirurgia aberta.

Introdução: No contexto de traumatismo arterial, a angiografia permite a caracterização anatómica da lesão, o planeamento do tratamento sendo em alguns casos terapêutica no mesmo momento. O nosso objetivo é apresentar dois casos de lesão arterial tratados na nossa instituição, por tratamento endovascular.

Material/Métodos: Revisão dos processos clínicos e bibliografia disponível.

Resultados:

Doente de sexo masculino, com 19 anos, trazido ao serviço de urgência após traumatismo com arma de fogo no membro inferior esquerdo com orifício de entrada na face posterior da perna e de saída na face medial. Ao exame objetivo com pulso pedioso, sem pulso tibial posterior. A angioTAC revelou falso aneurisma da artéria tibial posterior. Foi proposto para tratamento endovascular tendo sido submetido a embolização (com 1 coil) da artéria proximalmente à lesão, com bom resultado imagiológico e clínico.

Homem de 91 anos, insuficiente renal crónico em hemodiálise (por CVC jugular). Encaminhado ao serviço de urgência por tumefação pulsátil no braço esquerdo e edema de todo o membro superior, após tentativa de punção venosa. Realizou angioTAC que revelou trifurcação alta da artéria umeral e rutura da artéria radial com extravasamento de contaste (falso aneurisma de 6cm). Submetido a tratamento endovascular no mesmo momento, com  embolização da artéria radial proximalmente à lesão (3 coils 5x5) com bom resultado final.

Discussão/Conclusões: O tratamento endovascular apresenta claras vantagens no tratamento destes casos em parte por evitar a distorção anatómica previsível de encontrar recorrendo a cirurgia convencional. Nos dois casos apresentados procedeu-se apenas a embolização da artéria proximal à lesão e não se verificou repermeabilização do falso aneurisma por circulação retrógrada. Consideramos o tratamento endovascular um método simples a ponderar nestes casos, complexos para exploração cirúrgica e que não a inviabilizam, em caso de não se conseguir o tratamento endovascular.

Introdução: A estenose/oclusão da veia cava inferior (VCI) após transplante hepático é uma causa de disfunção ou até perda do enxerto. O nosso objetivo é apresentar um caso clínico de estenose da VCI supra-hepática no pós-operatório de um transplante hepático, submetido a tratamento endovascular, na nossa instituição.

Material/Métodos: Revisão do processo clínico e bibliografia disponível.

Resultados: Homem de 45 anos, com cirrose hepática de etiologia alcoólica, submetido a segundo transplante hepático ortotópico. No pós-operatório desenvolveu quadro de disfunção do enxerto e achados ultrassonográficos sugestivos de estenose anastomótica da VCI (veias supra-hepáticas proeminentes, artéria hepática inicialmente com baixo fluxo e posteriormente com ausência de fluxo, e aparente estenose justa-anastomótica da VCI). Foi submetido a flebografia que confirmou a estenose da VCI na zona de anastomose e foram realizadas angioplastia com balões 12x60mm, 14x40mm e 18x40mm e procedeu-se à libertação de um stent Sinus-venous (Optimed®) 18x80mm, com bom resultado final. A angiografia arterial realizada nesse procedimento mostrou oclusão da artéria hepática, pelo que foi decidida a revisão cirúrgica da anastomose arterial (realizada trombectomia e re-anastomose topo-topo da artéria hepática). No pós-operatório o doente evoluiu sem complicações, com patência da veia cava e da artéria hepática, teve alta hipocoagulado com antivitamínico K. Aos 12 meses de follow-up mantém-se hipocoagulado, com stent venoso permeável e enxerto funcionante.

 

Discussão/Conclusões: Os casos de estenose/oclusão da veia cava inferior após transplante hepático são casos complexos condicionando disfunção ou mesmo perda do enxerto. Dada a quase proibitiva complexidade da revisão por cirurgia convencional, o tratamento endovascular é uma opção muito atrativa e tem vindo a emergir como opção preferencial para o tratamento destes casos.

 

INTRODUÇÃO: Os incidentalomas da suprarrenal têm aumentado a sua prevalência com a evolução dos meios complementares de diagnóstico, podendo chegar aos 10% nos doentes idosos.

OBJETIVO: Rever as indicações de adrenalectomia dos incidentalomas, com base na experiência clínica do Centro Hospitalar de Tâmega e Sousa esta instituição, nos últimos 10 anos.

MÉTODOS: Estudo observacional retrospetivo de coorte de doentes submetidos a adrenalectomia por incidentalomas, entre janeiro de 2006 e dezembro de 2016, e revisão bibliográfica.

RESULTADOS: Durante 10 anos realizaram-se 35 adrenalectomias, 19 das quais em incidentalomas. Relativamente aos incidentalomas, 53% eram mulheres e a média de idade foi de 58 anos. A média do tamanho das lesões foi de 42,9 mm (variou entre 5-100mm). Em 52,6% dos doentes a indicação cirúrgica foi o tamanho da lesão (média 54,6mm), seguindo-se a suspeita de feocromocitoma (26,3%), as características imagiológicas suspeitas de lesão maligna (15,8%) e o crescimento da lesão (5,3%). Apenas em 1 doente se confirmou tratar de uma lesão neoplásica (metastização de cancro gástrico). Em 17 doentes a adrenalectomia foi por via laparoscópica, sendo que nos restantes 2 doentes foi por via aberta (pelo tamanho da lesão e por cirurgia conjunta a eventração). Em 2 doentes observou-se morbilidade aos 30 dias.

DISCUSSÃO/CONCLUSÃO: Aquando do diagnóstico de incidentaloma da suprarrenal, dois fatores determinam a necessidade de cirurgia: a funcionalidade da lesão e a suspeita de malignidade. A malignidade, apesar de rara, pode ocorrer primariamente na suprarrenal entre 2-5% dos incidentalomas e entre 0,7-2,5% sob a forma de metastização de outros órgãos. As indicações para adrenalectomia nos incidentalomas são: todas as lesões funcionantes sintomáticas, suspeita de malignidade (tamanho lesão >4cm ou características imagiológicas suspeitas) e o crescimento da lesão.

A doença venosa obstrutiva dos membros inferiores pode manifestar-se por compressão primária dos eixos venosos (síndrome de Cockett), por doença obstrutiva aguda (trombose venosa) ou por sequela desta última (síndrome pós-trombótico). O tratamento passado centrava-se na terapêutica médica, sendo que, quando esta falhava, a cirurgia convencional era a única opção. No entanto, raramente era utilizada pela elevada agressividade fisiológica.

A emergência da terapêutica minimamente invasiva, como a trombólise local e a angioplastia e stenting venoso, aportou novas possibilidades de tratamento com reduzida morbi-mortalidade e bons resultados a longo prazo.

Apresentamos a nossa experiência no tratamento da doença venosa profunda obstrutiva dos membros inferiores com 3 casos clínicos. O primeiro caso diz respeito a uma doente de 28 anos com queixas de claudicação venosa, em que foi estabelecido o diagnóstico de síndrome de Cockett. Foi tratada com a colocação de um stent íleocava, tendo ficado assintomática. O segundo caso diz respeito a uma mulher de 45 anos observada no serviço de urgência por edema com tensão do membro inferior esquerdo tendo sido realizado o diagnóstico de trombose venosa iliofemoral. Foi realizado tratamento com trombólise local intratrombo e colocação de um stent íliocava, com bom resultado final. Por fim apresentamos uma doente de 74 anos com história de ulceração bilateral dos membros inferiores há maios de 20 anos submetida a angioplastia com balão e implantação de quatro stents autoexpansíveis íliocava bilateralmente, com marcada melhoria clínica.

A doença venosa obstrutiva dos membros inferiores está associada a um importante compromisso da qualidade de vida dos doentes. A terapêutica médica revela-se insuficiente e o tratamento cirúrgico raramente está indicado. Os presentes casos clínicos demonstram que o tratamento endovenoso minimamente invasivo apresenta bons resultados a longo prazo com reduzida morbilidade.

A obesidade é um problema cuja incidência tem aumentado exponencialmente e desta forma a cirurgia bariátrica tem sido um recurso cada vez mais frequente. Nas últimas décadas tem-se assistido a uma diminuição da incidência de neoplasia gástrica, no entanto, sabe-se que a obesidade e a cirurgia gástrica prévia representam dois factores de risco importantes associados ao desenvolvimento desta patologia. 
Os autores pretendem apresentar o caso de uma doente do sexo feminino, de 62 anos de idade, com antecedentes de sleeve gástrico laparoscópico por obesidade mórbida em 2012, cujo seguimento em consulta não registou complicações. A doente tinha realizado endoscopia digestiva alta 6 meses antes de ser submetida ao procedimento bariátrico, que não tinha revelado alterações. 
Quatro anos após a cirurgia, por quadro de anemia com repercussão hemodinâmica, realizou estudo que revelou uma neoplasia do antro gástrico – adenocarcinoma de células pouco coesas. O estadiamento não revelou doença à distância, pelo que, em consulta multidisciplinar de decisão terapêutica, se decidiu por tratamento cirúrgico. Foi então submetida a gastrectomia total por via laparotómica. A intervenção decorreu sem intercorrências. Alta ao 9º dia de pós-operatório. O estudo anátomo-patológico da peça operatória revelou carcinoma gástrico de células pouco coesas, com margens livres de lesão; isolamento de 27 gânglios, todos negativos – pT4aN0. 
Após cirurgia bariátrica, em doentes sintomáticos, a endoscopia digestiva alta deve ser realizada precocemente no sentido de detectar potenciais neoplasias ou condições pré-malignas do tracto gastro-intestinal superior.

Background: Ongoing diarrhoea is a common reason for referral to secondary care. At Barnet Hospital in London (UK), such patients undergo colonoscopy; if macroscopically normal, random colonic biopsies are taken to exclude microscopic colitis. This diagnostic process is costly and labour intensive; however, the incidence of clinically significant findings requiring intervention is thought to be low. We undertook an audit to examine clinical practice in Barnet Hospital. 

According to the NHS National Tariff, it costs an extra £62 to undergo a colonoscopy with biopsy (£463 in total). The price quoted for processing biopsies per patient is £50. Any follow up appointments in a general surgery clinic, if offered, cost a further £90. This does not take into account the administration time and cost of any further communication with the patient.

Method: Consecutive patients aged >18 years old (range 21-88 years, mean 58 years, n = 43) undergoing elective colonoscopic examination for diarrhoea at Barnet Hospital between January 2016 and April 2017 in whom random colonic biopsies were taken were identified from an endoscopy record book. The patient records including colonoscopy and biopsy findings and subsequent management were reviewed. Details regarding the nature of the diarrhoea were unavailable. Patients with pre-existing known colonic disease were excluded. 

Results: 43 cases for which colonoscopies had been performed for diarrhoea were identified. Of these, 1 had diverticulitis with microscopic evidence of inflammation and 9 had microscopically normal diverticulosis. Of the remaining 31 cases that were macroscopically normal, there was 1 case of melanosis coli and 2 cases of microscopic colitis only 1 of which required further treatment.

Conclusion: The diagnostic yield of random colonic biopsies in macroscopically normal colon undertaken for chronic diarrhoea is low: in this case series, only 1/31 cases was positive requiring an intervention. These preliminary data suggest that random colonic biopsies for this indication may not be cost effective and does not change clinical management. Furthermore, in an aging population, colonoscopy procedures carry risks which are increased when biopsies are taken. Further methods to stratify patients prior to biopsy would be beneficial. Larger case reviews and meta-analyses are required.

Introdução: O pseudoquisto pancreático é uma complicação possível dos fenómenos de pancreatite podendo condicionar
morbilidade relevante. No seu manejo é hoje dada primazia a técnicas minimamente invasivas das quais é exemplo a drenagem por
via transgástrica, que, não estando isenta de complicações, obriga os endoscopistas a manejar outras técnicas para a sua resolução
endoscópica.

Caso clínico: Homem, 56 anos, com antecedentes de pancreatite crónica e alcoolismo crónico inactivo desenvolve quadro de dor
abdominal e intolerância alimentar pelo que realiza TC e posterior RMN que documenta formação quística da cabeça do pâncreas
com 7,2 x 6,1 x 8 cm com compressão do terço médio do colédoco. Decide-se realizar punção ecoguiada transgástrica para
drenagem do pseudoquisto. Procedeu-se a punção com agulha 19G dilatação com balão 24Fr e posterior colocação de 2 próteses
de plástico duplo pigtail com 8,5 e 10 Fr. Por dor abdominal e reacção peritoneal após o procedimento realiza no próprio dia TC
abdominal que confirma volumoso pneumo e retropneumoperitoneu, identificando-se as próteses plásticas livres no
retroperitoneu. Em endoscopia digestiva alta urgente, reconhecia-se orifício de fístula com 5mm; extraíram-se as próteses com
pinça e encerrou-se eficazmente o orifício com Over-The-Scope Clip (OTSC). Foi efectuado toilette peritoneal por laparoscopia. A
evolução clínica foi favorável sob terapêutica conservadora e 1 mês após, realiza-se novo procedimento ecoguiado de drenagem
transgástrica. Neste, apesar de aparentar bem-sucedida a punção e posterior canulação com quistótomo do pseudoquisto, a
injecção de contraste exibiu extravasão em peritoneu livre. Decide-se novo encerramento com OTSC 10mm, bem sucedido. Cerca
de 1 mês depois é submetido a laparotomia subcostal direita, identificando-se pâncreas heterogéneo e calcificado mas sem
evidência de pseudoquisto (confirmado por ecografia intraoperatória); realizou-se colecistectomia e hepático-jejunostomia em Y de
Roux. A evolução clínica foi favorável.

Conclusão: Visamos demonstrar, com iconografia, a execução da técnica de drenagem por via transgástrica de colecções
peripancreaticas, bem como a aplicação de clips para encerramento de fístulas e outros defeitos da parede do tubo digestivo.